"Спайс-зависимость" в отечественной наркологии

spice

Предисловие: Статья дает представление об основных опасностях употребления препаратов, продающихся под названием спайс.  В то же время тут отсутствует информация о том какие психоактивные вещества входят в спайс в качестве его компонентов. И потом - тест-системы всё прекрасно показывают. Как правило, нынешние спайсы содержат каннабиноиды, стимуляторы, опиоиды. Тест системы не показывают наличие препарата JWH-200. Психотические же проявления нынешних спайсов носят волнообразный характер и могут проявляться гораздо позже, чем двое суток.

Андрей Коршун

Авторы: Курдиль Н.В. - Украинская военно-медицинская академия, кафедра военной токсикологии, радиологиы и медицинской защиты, г. Киев, Украина; Луценко А. - Национальный научный центр радиационной медицины Национальной академии медицинских наук Украины, лаборатория гигиены питания и безопасности пищи, г. Киев, Украина;  Маркова С.А.,  Струк В.Ф., Богомол А.Г. - Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Киев, Украина

Проблема острых отравлений так называемым «спайсом»  в Украине актуальна в течение последних двух лет. Внешними факторами, формирующими прогрессивное увеличение количества тяжелых  отравлений травяными смесями, с одной стороны, является значительное их распространения на территории стран Евросоюза и недостаточная эффективность мероприятий по контролю, реализуемых в государствах - членах ЕС за последние 10 лет. Другим крайне опасным фактором является прогрессивное увеличение в последние годы смертельных отравлений «дизайнерскими» наркотиками в странах, имеющих общие границы с Украиной. Массовые отравления продуктами спайс регистрируются во многих регионах Российской Федерации, так обеспокоенность угрозой попадания через границы новых психотропных продуктов заставила правительства постсоветских стран (РФ, Казахстан, Армению, Киргизию) экстренно принять меры по урегулированию обращения указанных веществ или ввести их полный запрет (Беларусь).

Сегодня в Украине наблюдается прогрессивное увеличение количества передозировок и смертельных отравлений смесями для курения в отдельных регионах (Харьковская, Николаевская, Одесская, Донецкая области). Причинами фатальных последствий является то, что вид и количество синтетических соединений, в том числе каннабиноидов в продуктах могут значительно варьировать. Некоторые из соединений могут быть активными в очень малых дозах, формирует возможность случайной передозировки с риском серьезных психических осложнений и опасных для жизни состояний. Нередко на практике возникают сложности с установкой клинического диагноза, определением профиля госпитализации, обеспечением эффективного лечения в условиях терапевтического стационара или отделения интенсивной терапии. Специфическая симптоматика возникает в результате отравления компонентами травяных смесей, не всегда позволяет адекватно оценить состояние больного и обусловливает во время дежурств дискуссии между токсикологами, наркологами и психиатрами. Рост числа острых отравлений синтетическими канабиноидами  требуют новых эффективных методов интенсивной терапии и лабораторной идентификации токсичных веществ, выводя проблему синтетических каннабиноидов в приоритет задач клинической токсикологии и интенсивной терапии.

С целью исследования проблемы был провед анализ тематических отчетов Европейского мониторингового центра по контролю наркотиков и наркомании (EMCDDA 2009; 2010); материалов Управления Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (UNODS, 2014) и Американской ассоциации по контролю отравлений (AAPCC, 2012; 2014); результатов исследований в рамках Шведского проекта исследования новых психоактивных субстанций (STRIDA, 2014). Рассмотрены материалы исследований, проведенных в странах ЕС и Восточной Европы по вопросам диагностики и лечения отравлений синтетическими канабиноидами.  Учтены оперативные данные специализированных токсикологических отделений Киева и Николаева.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разнообразные токсические эффекты наблюдаются при употреблении травяных продуктов для курения разными способами, аналогичными для употребления марихуаны и гашиша (трубки, самокрутки, лампы, кальяны). Сегодня клинически доказано, что большинство компонентов травяных курительных смесей способны вызвать выраженный психотропный эффект, острую интоксикацию в случае передозировки и при длительном употреблении зависимость, похожую на наркотическую. Курительные смеси имеют острый и хронический токсическое воздействие на организм, а дым, образующийся при курении смесей, вызывает местные и центральные токсические реакции. Систематическое курение токсичных продуктов приводит к необратимым деструктивным процессам в центральной нервной системе: снижается внимание, ухудшается память, замедляется мыслительная деятельность, появляется склонность к депрессии, суициду. Доказано, что большинство курительных смесей вызывают наркотическую зависимость, проявляющаяся абстинентным синдромом (тошнота, рвота, повышение артериального давления, пневмония).

Местные токсические реакции формируются в результате регулярного воздействия продуктов горения на слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Возникают хронические воспалительные процессы (фарингиты, ларингиты, бронхиты), что клинически проявляются такими симптомами, как кашель, боль в горле, слезотечение. Не является исключением вероятность возникновения злокачественных опухолей ротовой полости, глотки, гортани и бронхов. Центральные токсические реакции проявляются изменениями функции центральной нервной системы, такими как эйфория, беспричинный смех или плач, нарушение способности сосредоточиться, ориентироваться в пространстве. При передозировке возникают галлюцинации, полная потеря контроля за собственными действиями, нарушения и потеря сознания. Токсические реакции могут быть опосредованными или могут нести прямую угрозу жизни человека. Опосредованная угроза жизни возникает в случаях, когда человек полностью теряет контроль над ситуацией и не понимает опасность своих действий. Часто молодые люди выходят на улицу через окна многоэтажек; считают, что прыгают в воду, а на самом деле прыгают с высоты головой вниз на твердую поверхность; наносят себе или другим лицам, которые находятся в аналогичном состоянии, тяжелые травмы (выкалывают глаза, наносят глубоких проникающих ран). Прямое токсическое действие проявляется острой почечной недостаточностью, остановкой сердца или развитием токсического комы, в значительном проценте случаев является необратимой.

Сегодня в Украине специализированные токсикологические отделения есть только в Киеве и Николаеве, но отделение интенсивной терапии и реанимации больниц скорой медицинской помощи оказывают помощь при отравлениях в 16 регионах Украины. Проблема диагностики острых отравлений смесями для курения начинается на догоспитальном этапе или в приемном отделении больницы, где оказывают экстренную медицинскую помощь. Полиморфизм клинической картины формирует сложности при дифференциации острых отравлений от психических расстройств, инфекционных заболеваний, черепно-мозговых травм. Совокупность симптомов зависит от композиции токсичных веществ в каждой отдельной партии продукта спайс.

Случаи острых отравлений смесями для курения наблюдаются в Киеве в течение последних 5 лет. В группе отравлений психотропными веществами травяные смеси составляют около 1%. Летальных случаев за период 2012-2015 гг. отмечено не было. Возраст пострадавших регистрировался в пределах от 18 до 39 лет, все пострадавшие - мужчины. Клиническая картина характеризуется поражением центральной нервной системы, галлюцинациями, возбуждением, двигательной активностью. Интенсивная терапия состоит из симптоматического лечения, направленного на профилактику осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Специфические антидоты и фармакологические антагонисты не использовались. Тест-системы для диагностики наркотиков и психотропных веществ в моче положительных результатов не дали, в редких случаях наблюдался положительный тест на марихуану. По сообщениям региональных отделений по лечению отравлений, отмечаются крайне тяжелые случаи отравлений, имеющих летальный исход. В тяжелых случаях характерна картина отека мозга, дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточности.

Основными клиническими синдромами, которые наблюдались у пациентов с передозировкой или отравлениями продуктами спайс, были: возбуждение, угнетение, галлюцинаторные и смешанные состояния.

Синдром возбуждения чаще всего внешне проявляется покраснением глаз, сужением зрачков (с ослаблением фотореакции), гипертензией, тахикардией, сухостью во рту, беспокойством, возбуждением, дезориентацией, размашистость движений, неестественностью поз.

Синдром угнетения проявляется: угнетением общего состояния пострадавшего; фиксированным взглядом; бледностью кожи; общей мышечной слабостью; заторможенностью движений; головокружением; ослаблением фотореакции зрачков психической заторможенностью (нередко до полной потери производительного контакта); дезориентацией и чувством страха. Для синдрома угнетения характерно снижение тонуса мышц лица и речевой мускулатуры, супроводжуваеться нарушением речи, невозможностью четко произнести собственное имя, объяснить обстоятельства отравления. Гемодинамические расстройства при синдроме угнетения проявляются чаще всего тахикардией; снижением артериального давления, сердцебиением.

Галлюцинаторные синдром проявляется дезориентацией, беспричинным смехом, болтливостью и перепадами настроения пострадавшего; бредом, неадекватной оценкой ситуации и событий.

Смешанный синдром проявляется изменением фаз возбуждения и угнетения, бредом, клинически чаще всего - бледностью кожи; покраснением склеры; сердцебиением; периодическими приступами возбуждения, меняются угнетением; разнообразными вегетативными нарушениями; колебаниями артериального давления и частоты сердечных сокращений.

В случаях отравления тяжелой степени пациенты госпитализируются в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии. Типичными проявлениями смертельно опасного отравления является токсическое кома, отек мозга, судороги, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Клинические проявления зависят от композиции токсичных веществ в каждой отдельной партии продукта спайс. Это объясняет тот факт, что пациенты в течение 1-3 суток попадают в токсикологическое отделение с похожей симптоматикой. Во время выяснения анамнеза отравления указывают на конкретный пункт продажи токсичного вещества.

В зависимости от степени тяжести наркотического отравления его пик длится от двух до шести часов, но нередки случаи тяжелых нарушений сознания, продолжавшихся в течение двух суток. Каннабиноиды быстро окисляются в крови, но те, что аккумулированные в жировой ткани, постепенно поступают в кровь, поэтому при хроническом употреблении адекватность восприятия теряется надолго и может привести к тяжелым психическим расстройствам, в частности психоза.

Клиника острого отравления в целом имеет сходство с отравлением природными канабиноидами (марихуана, гашиш), однако в ряде случаев наблюдаются более тяжелые проявления. Наиболее серьезный симптом - судороги встречается не часто, но общее состояние пациента требует неотложной помощи и проведения дифференциальной диагностики с отравлениями нейротоксичными веществами, черепно-мозговой травмой, заболеваниями центральной нервной системы. По разнообразию симптомов при отравлении смесями для курения диагностика основывается на анамнезе заболевания (факт употребления токсических продуктов) и частом сочетании нескольких симптомов, например тахикардии, покраснения склеры, беспокойство, галлюцинации, нарушение речевой функции. Дифференциальная диагностика проводилась по следующим направлениям:

- Исключение отравления кардиотоксическими веществами и заболеваний сердечно-сосудистой системы;

- Исключение острого отравления нейротоксичными веществами и органических поражений нервной системы;

- Исключение отравления различными группами наркотических и психоактивных препаратов, а также состояний, вызванных приемом психостимуляторов;

- Исключение абстинентного синдрома.

Чаще всего сердечно-сосудистые и неврологические расстройства являются следствием токсического воздействия добавок к травяной смеси, а также влияния наркотических микст. Большинство больных, поступающих в токсикологическое отделение с отравлениями смесями для курения, требуют интенсивного наблюдения и седации при синдроме возбуждения. Рекомендуемый минимальный время наблюдения в 8:00 от момента употребления наркотика, в этот период максимально высокий риск возникновения судорог. При возникновении судорог рекомендуется введение барбитуратов (натрия тиопентала) и бензодиазепинов (диазепам). Стандартной процедура очистки пищеварительного тракта с промыванием желудка и использованием активированного угля. Нередко вместе с курением пострадавшие употребляют таблетированные формы психоактивных веществ и алкоголя.

Повышение артериального давления корректируется вазодилататорами, чаще нитратами, антагонистами кальциевых каналов, блокаторами β-адренорецепторов, ганглиоблокаторами. При отравлениях синтетическим кокаином имеется высокий риск развития ишемии миокарда, что требует назначения обезболивающих (центральных анальгетиков), нитратов, блокаторов кальциевых каналов (верапамила, дилтиазема), дезагрегантов (аспирина) и антикоагулянтов (гепарина, тромболитиков). При аритмиях обязательно применяется мониторинг ритма, оксигенотерапия и умеренная седация. При гипертермии - охлаждение. Инфузионная терапия проводится в зависимости от состояния больного, показателей гемодинамики, объема мочеиспускания.

Коматозное состояние с угнетением дыхания является показанием к немедленной интубации трахеи и перевода пострадавшего на искусственную вентиляцию легких. Угнетение дыхания нередко сопровождается психомоторным возбуждением и высоким риском развития отека легких и токсического шока. Следует заметить, что налоксон в случаях отравления веществами психостимулирующего действия противопоказан, так как может привести к усилению возбуждения и вызвать отек легких и мозга.

ВЫВОДЫ

Сегодня свободное распространение курительных смесей представляет существенную токсикологическую проблему в Украине. Выявление отравлений наркотическим микстом, содержащих токсичные примеси, формирует значительные трудности в диагностике и лечении. Проблема своевременной диагностики и интенсивной терапии отравлений смесями для курения заключается в том, что в крови пациентов не обнаруживаются следы употребления какой-то конкретной вещества, а потому диагностировать отравление и назначать адекватное лечение очень непросто. Разнообразие токсических проявлений заставляет врачей быть готовыми к назначению широкого спектра лекарственных средств с целью коррекции опасных для жизни сердечно-сосудистых, дыхательных и неврологических нарушений. Сложности токсико-химической идентификации продуктов не позволяют своевременно выявлять токсичные компоненты и разрабатывать адекватные лечебные мероприятия. Разнообразие химического состава смесей для курения делает их потенциально опасными для потребителя.

Массовые случаи отравлений среди молодежи, высокие показатели летальных исходов требуют рассматривать проблему распространения опасных продуктов с участием всех заинтересованных сторон. Только совместные исследования токсикологов, криминалистов, клиницистов, государственных органов контроля помогут сформировать эффективную систему профилактики нежелательных последствий употребления «дизайнерских» наркотиков.

Список литературы

1. О внесении изменений в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров: пост. КМУ от 26.12.2014 г.., № 712 [Электрон. ресурс]. - Режим доступа: http://zakon.rada.gov.ua/

2. Курдиль Н.В. Актуальные вопросы клинической и лабораторной диагностики отравлений курительнымы смесями «Спайс» / И.С. Зозуля, О.В. Иващенко, А. Богомол, В.Ф. Струк // Мат-лы IV Международного медицинского конгресса «Внедрение современных достижений медицинской науки в практику здравоохранения», Киев, 15-17 апреля 2015 - С. 109.

3. Курдиль Н.В. Актуальные вопросы токсикологии и лабораторной идентификации синтетических каннабиноидов (подготовлено по материалам Европейского центра мониторинга наркотиков и наркомании - EMCDDA) // Медицина неотложных состояний. - 2015. - № 2 (65). - С. 9-18.

4. American Association of Poison Control Centers / Synthetic Marijuana Data Updated March 15, 2012 URL: http://www.aapcc.org/

5. Brewer T.L., Collins M. A review of clinical manifestations in adolescent and young adults after use of synthetic cannabinoids // J. Spec. Pediatr. Nurs. - 2014 Apr. - 19 (2). - 119-26.

6. Castellanos D., Singh S., Thornton G., Avila M., Moreno A. Synthetic cannabinoid use: A case series of adolescents // J. Adolescent Health. - 2011. - 49. - 347.

7. Centers for Disease Control and Prevention: Acute kidney injury associated with synthetic cannabinoid use-multiple states 2012 // Morb. Mortal. Wkly Rep. - 2013. - Vol. 62. - Р. 93-8.

8. Cohen J., Morrison S., Greenberg J., Saidinejad M. Clinical presentation of intoxication due to synthetic cannabinoids // Pediatrics. - 2012. - 129. - e1064.

9. Davis C., Boddington D. Teenage cardiac arrest following abuse of synthetic cannabis // Heart Lung. Circ. - 2015 Oct. - 24 (10). - E162-3.

10. Dines A.M., Wood D.M., Galicia M., Yates C.M., Heyerdahl F., Hovda K.E., Giraudon I., Sedefov R .; Euro-DEN Research Group, Dargan PI. Presentations to the Emergency Department Following Cannabis use a Multi-Centre Case Series from Ten European Countries // J. Med. Toxicol. - 2015 Dec. - 11 (4). - 415-21.

11. Faircloth J., Khandheria B., Shum S. Case report: Adverse reaction to synthetic marijuana // Am. J. Addict. - 2012. - 21. - 289.

12. Fattore L., Fratta W. Beyond THC: The New Generation of Cannabinoid Designer Drugs // Front Behav. Neurosci. - 2011 Sep 21 - 5. - 60.



Понравилось? Поделись интересным материалом с друзьями!