Эффективное лечение зависимостей Наркомания Лечение наркомании Творческий подход к терапии зависимости у детей

Творческий подход к терапии зависимости у детей

Бостонская детская больница Данная статья, представленная в оригинале на сайте Medscape, рассказывает о подходе работы с наркозависимыми детьми в Бостонской детской больнице.

Перевод - Андрей Коршун

Примечание редактора:

Употребление алкоголя и наркотиков являются основными причинами заболеваемости и смертности молодых людей в США. В связи с этим Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы помощь в связи с употреблением психоактивных веществ была включена в обычную педиатрическую медицинскую помощь, а пациенты с зависимостями лечились совместно специалистами по детской и подростковой психиатрии и специалистами по зависимостям.

В детской больнице Бостона врачи делают именно это. Шарон Леви, директор программы Подростковых зависимостей и член Руководящего комитета «Клинические системы поддержки опиоидами и бупренорфином», рассказал Медскэйп об уникальных и эффективных подходах по ведению молодых пациентов с зависимостью  от алкоголя и наркотиков.

Введение

Medscape: Можете ли вы дать нам информацию о программе подростковых зависимостей в Бостонской детской больнице и рассказать о вашей роли в этой программе?

Доктор Леви:  У нас здесь в Бостонской детской больнице работает уникальная программа.  Я справедливо полагаю, что это единственная программа по лечению зависимостей у подростков отдела педиатрии.  Это важно, потому что это не реабилитационная программа. Врачи и другие специалисты чувствуют себя совершенно спокойно, отправляя к нам детей, которых вы бы никогда не направили на реабилитацию. Родители и дети чувствуют себя совершенно комфортно, даже если у детей нет тяжелой зависимости от злоупотребления психоактивными веществами.

Мы наблюдаем за многими детьми, и около 10% наших детей не имеют расстройств, связанных с  употреблением психоактивных веществ. Часто родители приходят к нам для того чтобы предотвратить возможные проблемы.  И поэтому мы предлагаем им поддержку и психологически подготавливаем их после психиатрической оценки ребенка. Конечно, третья или четвертая часть поступающих детей имеют очень серьезные расстройства вследствие злоупотребления алкоголем или наркотиками. Так что это довольно уникальная структура, где мы действительно лечим почти всех.

Medscape: Какой возрастной диапазон детей вы видите, и как направляются к вам пациенты? Первичная медицинская помощь? Родители?

Доктор Леви: Существует много дверей, ведущих в нашу программу. Если оценивать возраст, то пациенты могут попасть к анм, если им еще нет 22 лет, и у нас были дети в возрасте 11 лет. Но мы, конечно, возьмем ребенка любого возраста, если у него есть проблема употребления алкоголя или наркотиков. Дети возраста 11-12 лет, если дело касается употребления наркотических веществ, должны быть соответствующим образом обследованы. Многие 14-ти или 15-ти летние подростки сообщают, что они начали принимать алкоголь или наркотики в возрасте 9-10 лет, и у них развились расстройства в связи с их употреблением к  14-15 годам.

Дети приходят сюда различными путями. Зачастую родители обеспокоены и хотят, чтобы ребенка обследовали. Они могли быть сначала направлены к педиатру, а затем педиатр может порекомендовать обратиться в наш центр.  Многие консультанты по вопросам психического здоровья в районе Большого Бостона знают о нашей программе, поэтому они могут направлять пациентов сюда.  Иногда родители находят нас  в интернете. Иногда пациенты направляются из школы, потому что у них были проблемы, связанные с употреблением наркотиков или алкоголя в школе или они были пойманы с наркотиками или их атрибутикой на территории кампуса. Некоторые из местных школ имеют связь с нами. Иногда ребенок забирается полицией и направляется к нам сотрудником службы пробации (должностное лицо, осуществляющее надзор за условно осуждёнными). Есть много путей поступления в наш центр.

Medscape: Злоупотребление какими психоактивными веществами чаще всего регистрируются?

Доктор Леви: Наиболее распространенными веществами, которые используют дети, являются  марихуаны и алкоголь. Я бы сказал, что около двух третей детей, которых мы видим,  имеют проблемы с одним из этих веществ. Большинство остальных являются лицами с опиоидной зависимостью, многие из которых также параллельно имеют проблемы с  алкоголем и марихуаной. Часто дети употребляют несколько психоактивных веществ.

Medscape: Эти потребители употребляют наркотики в основном для развлечения?

Доктор Леви: Да, большинство детей, которых мы видим, не используют наркотики в виду какого-то специфического заболевания. Я не был в школе довольно давно, но мне кажется, что опиоиды там легко доступны, а многие дети любопытны и пробуют их.

Беда с опиоидами, в частности, заключается в том, что они обладают большим аддиктивным потенциалом. И многие дети, с которыми я разговаривал, говорили «я знал, что стал наркоманом сразу, как только попробовал их». У некоторых детей зависимость так быстро и формируется, и для людей очень важно понять это.

Часто, разговаривая с родителями, я говорю им, что у некоторых детей в связи с употреблением определенных наркотиков, зависимость формируется действительно быстро.  Экспериментирование с опиоидами является большой ошибкой. Но все подростки совершают ошибки, они делают сумасшедшие вещи постоянно. К сожалению, для некоторых детей, последствия очень пагубные.

Medscape: Как часто молодые пациенты готовы признать и задумываются об их потенциальной зависимости? И есть ли случаи обращения за медицинской помощью без подталкивания их родителями и врачами?

Д-р Леви: Мы видим детей, которые ищут медицинскую помощь. Дети с опиоидной зависимостью часто хотят ее получить.  Они представляют собой интересную группу, потому что часто имеют проблемы с марихуаной и алкоголем. Они приходят с просьбой помочь им отказаться от употребления опиоидов, но в душе они могут хотеть продолжить употребление других веществ. В итоге, мы посылаем их на заместительную терапию, если считаем, что такая терапия показана и пациент заинтересован. Мы стараемся заставить их отказаться от употребления опиоидов сразу, и тогда мы будем работать над проблемами с употреблением других веществ. Мы говорим им, что прекратить употребление всех веществ очень важно по многим причинам, в том числе для предотвращения возврата к употреблению опиоидов. Мы хотим, чтобы они согласились на психологическое консультирование, и в случае согласия забираем его с заместительной терапии.

Лечение это длительный процесс и не все получается в первый день. Дети, вовлеченные в этот процесс,   поправляются. Для некоторых детей это долгий путь и проходят годы, прежде чем они станут трезвенниками. Но если мы можем заставить их заниматься в программе и придерживаться рекомендаций, многие из них могут прийти к трезвости.

Есть дети с проблемами употребления алкоголя или марихуаны, которые приходят сюда по собственной воле. Это, как правило, старшие подростки. Некоторые дети действительно хотят меньше курить или вовсе бросить курить. Но у таких детей есть тенденция ухода от наблюдения  раньше, чем это возможно. Даже с опиоидной зависимостью дети обычно понимают, что у них есть проблемы, они хотят лечения, и они обращаются к своим родителям. Родители приводят их к нам, и в таком случае мне работать гораздо легче, потому что родители осведомлены о проблеме. История выходит наружу, и я могу вовлекать родителей в решение проблемы сразу.

Мое личное ощущение таково, что если есть доступный родитель, то с его участием лечение пойдет намного лучше. К сожалению, очень много детей, которые обращаются за медицинской помощью не в состоянии пройти курс до конца. Когда к лечению привлекается родитель, то вероятность полностью закончить лечебную программу значительно возрастает.  Иногда дети приходят сюда и говорят: "У меня есть проблемы с опиоидами. Я действительно не хочу, чтобы мама или папа знали об этом". И мы будем работать с ними. Особенно с детьми, которые собираются пойти на заместительную терапию опиоидами - они будут иметь постоянные консультирования,  лекарства, проверку на наркотики. Все это очень тяжело делать для 16-летнего ребенка, если родители об этом не знают, не говоря уже о том, что в этом случае отсутствует родительская помощь.

Medscape: Так вы уважаете пожелания пациента, но вы пытаетесь работать в том направлении, чтобы родители узнали в конце концов о проблеме ребенка?

Д-р Леви: Мы считаем вовлечение родителей в процесс целью терапии. Разговор с пациентами сводится примерно к следующему "Вы не хотите говорить об этом своим родителям, хорошо. Давайте сначала начнем, а потом мы будем выяснять, почему вы не хотите раскрыться своим родителям".

Есть множество причин, почему дети не хотят, чтобы родители узнали об этом. Иногда, это потому, что родители по той или иной причине бесполезны, или родитель может быть сам зависим от наркотиков, или имеет постоянные психические проблемы со здоровьем. Если это так, мы стараемся привлечь другого ответственного взрослого человека, например, дедушку или дядю. И часто нам удается это.

Большинство детей чувствуют смущение или стыд, или не хотят обидеть своих родителей. Я помогаю детям рассказать о проблеме своим родителям. Иногда дети не могут это сделать, они приводят родителей на встречу, и  мы делаем это сообща. Предварительно мы вместе с детьми говорим о том, каким образом мы сообщим родителям эту новость,  и  дети часто подсказывают, что надо говорить, а что нет.

Обычно к тому времени, когда родители приходят в клинику, они уже знают, что есть проблема. Они могут не знать всех подробностей, но они, конечно, подозревают. Таким образом, осторожное сообщение о неприятной новости в действительности не так травматично, как думают об этом сами дети.  Но как только мы привлекаем родителей к терапии, дети начинают получать гораздо больше поддержки.

Medscape: Как вы сохраняете равновесие между конфиденциальностью пациента и моральными и правовыми обязательствами, учитывая возможность причинения пациентами ущерба или вреда себе и посторонним людям?

Доктор Леви: Мы как хорошие наблюдатели. Если мы узнаем из истории болезни о насилии в семье, жестоком обращении или другом неблагополучии, мы не придерживаемся конфиденциальности.

Мы с пациентами очень тщательно оговариваем конфиденциальность. Когда дети в первый раз приходят к нам, мы даем краткую информацию. Мы говорим им о том, кто с ними будет говорить, и о чем они будут говорить.  И мы оцениваем нашу политику конфиденциальности, включая границы конфиденциальности. Мы  говорим им о том, что если мы считаем, что у них  значительный риск причинения вреда себе или другим людям, мы информируем родителей.

Мы также сообщаем им, что поскольку мы семейно-ориентированная программа, мы предполагаем, что если они приходят с их родителями, то они (родители) уже о многом знают.. Мы говорим им, что мы будем раскрывать все диагнозы и все рекомендации по лечению. Но мы также говорим, что можем сохранять конфиденциальность в деталях, которые они с нами обсуждают. Мы никогда не разглашаем родителям информацию типа «кто, что, когда и где». Родителям часто нет никакой необходимости знать все ненужные детали для того, чтобы оказывать помощь ребенку придерживаться лечебного плана. Мы хотим, чтобы пациенты по-настоящему чувствовали себя комфортно в нашем терапевтическом альянсе, и что все сведения, поступающие терапевтам, не будут автоматически передаваться родителям.

Medscape: Вы, например, не будете рассказывать родителям, что лучший друг ребенка, живущий рядом на той же улице, поставляет ему наркотики?

Доктор Леви: Совершенно верно, и родители действительно не толкают нас на это. Мой опыт показывает, что во многих программах вообще не  разговаривают с родителями. Хотя это как хождение по канату, и необходим определенный навык как это делать. Но родители очень часто  удовлетворены, когда мы объясняем, что мы собираемся делать.

Medscape: Видите ли Вы  новые тенденции в употреблении наркотиков среди молодых пациентов? Видели ли вы что-нибудь, скажем, в последние десять лет, когда все значительно изменилось.

Доктор Леви: Я, наверное, не тот человек, для того чтобы ответить на этот вопрос, потому что мы клиника, в которой обслуживаются профильные пациенты, и мне трудно оценить, что происходит в обществе. Я могу вам сказать о тенденции, которую я вижу. Есть изменение в опиоидах, которые дети используют.

Я не знаю, насколько вы действительно хотите знать названия препаратов, но когда я впервые начал видеть пациентов с опиоидной зависимостью, в то время, когда мы впервые начали опиоидную заместительную терапию в 2004 году, большинство детей начинали принимать наркотики с Оксиконтина (оксикодон). Я знаю, что формула препарата была изменена, что она стала другой. И теперь, я думаю, дети будут принимать препараты других торговых марок.

В последние два года, мы видим все больше и больше детей, у которых первый препарат выбора среди опиоидов Suboxone ® (бупренорфин и налоксон), который используется в заместительной опиоидной терапии. Я назначаю много Suboxone, но это всего лишь напоминание всем нам, выписывающих один из этих препаратов, что все они, безусловно, обладают потенциальной возможностью для злоупотреблений и утечки на черный рынок.

Мы придерживаемся выписки препаратов в малом количестве и организовываем прием так, чтобы прием назначаемых препаратов, при наличии хорошей семьи,  контролировался родителями.  Я не думаю, что вы можете предотвратить все утечки, немедикаментозное использование препарата, но считаю, что возможно в значительной степени предотвратить все это, сведя риск к минимуму.

Какие методы лечения работают?

Medscape:  Какие методы лечения вы используете с точки зрения фармакотерапии, психотерапии или консультирования?

Доктор Леви: Все наши рекомендации являются персонализированными, но они обычно попадают в одну из двух категорий. Мы рекомендуем опиоидную заместительную терапию для опиоид - зависимых детей. Для детей, которые не хотят ее - и я видел несколько таких детей, которые говорили: «Я пристрастился к Субоксону, и я не хочу этим препаратом лечиться» - мы предлагаем налтрексон. Я лично думаю о нем, как о вторичном направлении в лечении, но мы рассказываем про обе терапии и даем возможность делать выбор самим пациентам и родителям.

Мы иногда используем налтрексон для алкоголь-зависимых детей, хотя и довольно редко, потому что я думаю, что алкогольная зависимость у детей выглядит иначе, чем алкогольная зависимость у взрослых. И я думаю, что накоплено мало опыта в использовании налтрексона у подростков, немного больше опыта в назначении налтрексона более старшим детям.  Так что это и есть в основном то, что мы делаем с точки зрения фармакотерапии.

Основой лечения, конечно, является консультирование и поддержка. Мы предлагаем индивидуальное консультирование детей, наряду с родительской поддержкой. Вид используемого консультирования будет зависеть от того, где дети находятся на лечении, каков у них диагноз. Есть дети, которые приходят только потому, что их за руку притянули мама или папа, но сами они не хотят что-либо делать. Тогда мы пытаемся, чтобы они приняли и согласились с некоторыми основными правилами.  Если они действительно не хотят шевельнуться ради того, чтобы сократить употребление наркотиков или бросить их употребление, мы стараемся чтобы они приняли фундаментальные правила: например, нет наркотикам или их атрибутике в вашем доме,  нет управлению автомобилем в опьянении. Просто пытаемся установить некоторые основные правила, с которыми, я надеюсь, все могут согласиться.

Затем мы просим их вернуться на консультативные сессии. Эти сессии должны стать частью соглашения о лечении. И даже сопротивляющиеся лечению дети должны посещать их.  Для этих, сопротивляющихся детей, мы проводим мотивационную работу. Часто они приходят, когда дома что-нибудь случилось, то есть их приход является реакцией на какое-либо событие, например, сумная ссора и драка в семье.  У детей может быть амбивалентное отношение к употреблению алкоголя и наркотиков, но что-то мешает им принять окончательное решение. И тогда мы стараемся решить эту проблему.

Этот процесс может занять длительное время. Иногда родители расстраиваются: "Я прихожу сюда в течение 6 месяцев, и не вижу каких-либо изменений». Пока дети и семьи готовы сотрудничать с нами, мы, конечно, готовы сотрудничать с ними. Если ребенок не желает принимать ни одного правила или участвовать в терапии вообще, то родителям, возможно, необходимо занять более жесткую позицию. В нашем государстве, как и во многих других, родители в этом случае могут подать заявление в полицию, чтобы получить помощь в связи с этими проблемами. Конечно, лучше, если ребенок приходит на лечение по своей воле, но если он не соглашается, то родителям не стоит быть сторонними наблюдателями и соглашаться на существующий статус-кво.

Некоторые дети приходят к нам с большими проблемами. Они решают бросить наркотики полностью, по крайней мере, на некоторое время. В этом случае мы будем проводить с ними поддерживающее консультирование. Мы предлагаем им тестироваться на наркотики, чтобы показать обществу, что они могут делать это (не принимать наркотики). Мы провели много  тестирований на наркотики. И одна из вещей, которые мы узнали - дети потребляют меньше наркотиков, когда они тестируются. Им нравится видеть негативные результаты тестирования, и им нравится слышать от родителей фразы, типа «О, это просто прекрасно, я очень рад, что результаты негативные и ты не употребляешь наркотики».

Мы можем включать в текущую работу дополнительные интервенции.  В зависимости от обстоятельств, некоторые дети действительно нуждаются в работе по профилактике рецидивов. Некоторые дети употребляют наркотики и алкоголь с очень раннего возраста. Они употребляют их для того, чтобы заглушить свои эмоции или с целью расслабления. Далеко не у всех из них есть необходимые качества, которые мы бы хотели видеть. Многие просто не представляют, как можно расслабиться без курения марихуаны. И в этом случае мы будем учить их, как делать дыхательные упражнения, или все что угодно, что будет помогать им. Я не знаю, действительно ли они выполняют дома дыхательные упражнения, которым мы учим.  Но,  во всяком случае, мы пытаемся открыть их разум восприятию других способов расслабления, других способов поведения.

Некоторые дети имеют проблемы в жизни, и они используют марихуану чтобы диссоциироваться от трудностей. Такие дети должны получать консультирование и сопровождение человека, который бы их поддерживал в их устремлениях прекратить употребление наркотиков.

Medscape: Чем вы занимаетесь с родителями пациентов во время управления лечебной программой?

Д-р Леви: Мы устраиваем так, чтобы у родителей были свои часы приема в программе с целью поддержки их и ответов на вопросы, потому что их ситуация довольна трудна и их участие в процессе имеет большое значение.  Мы хотим, чтобы они установили твердые, но логические границы отношений с ребенком, но мы также хотим, чтобы они были осторожны и не доводили ситуацию до крайности.  Мы не забываем напоминать родителям о том, что они должны говорить детям о своей любви.  Иногда родители начинают злиться и начинают бороться с ребенком. И в некоторых случаях ситуация постепенно накаляется,  родители ужесточают дисциплину, но по мере ужесточения требований дети начинают игнорировать и родителей и дисциплину. В домке вспыхивает война.

Также многое зависит от отношения родителей к наркотикам. Некоторые родители очень либерально относятся к употреблению алкоголя и наркотиков. А потом они приходят и, о чудо, им говорят, что у ребенка серьезные проблемы с марихуаной. Они узнают, что курение марихуаны не так уж и безобидно. И начинаются трудные беседы с родителями.

Мы предлагаем также групповую терапию. При проведении групповой терапии тоже есть проблема, о которой я хотел бы сказать – есть риск пагубного влияния одного из членов группы.  В группе есть дети, которые действительно хотят бросить курить марихуану, но есть и такие, которые не ставят себе это целью. Будет ли такая терапия хороша для того ребенка, решившего бросить наркотики? В каком направлении пойдет групповая динамика сказать трудно.

Лечебная программа предусматривает различные учебные планы для детей и их родителей. Проводятся они в разных помещениях одновременно. Так, например, дети будут работать над коммуникационными стратегиями, которые включают в себя вопросы общения с родителями. И родители будут работать над коммуникационными стратегиями, в том числе, как прислушаться к своим детям.

Мы предлагаем отдельные группы для детей с опиоидной зависимостью и для детей, которые опиоиды не употребляют. Но для родителей часто проводятся смешанные занятия, когда родители всех детей находятся в одной группе.

У нас также есть группы длительной поддерживающей терапии для детей, посещавших программу ранее и сейчас находящихся в стойкой ремиссии. Эту группу мы собираем не так часто, только два раза в месяц, а не раз в неделю, как обычную группу. Группа длительной поддерживающей терапии имеет менее структурированную учебную программу. Мы даем детям в ремиссии шанс проявлять инициативу, например, пытаемся дать возможности выступить по поводу повестки собрания группы. Некоторые дети стесняются и не хотят этого, но они хотят остаться в группе для получения поддержки.

Таким образом, существует целый пакет услуг. В нашей мультисциплинарной команде также работают психиатры. Они осматривают детей с сопутствующими психическими расстройствами и назначают препараты. Таким образом дети получают комплексное лечение в одном месте. У нас есть ресурсный специалист, который связывает семьи с другими специалистами. Поэтому если мы хотим, что бы кто-то был осмотрен внешним консультантом, не работающим в нашей программе, или если кому-то нужна более специализированная помощь, наша команда помогает перенаправлению таких пациентов. Как и мои коллеги я получил подготовку по педиатрии, и если у детей проблемы в  школе, и им нужна дополнительная помощь,  мы также можем помочь им в этом.

Medscape: Можете ли более детально рассказать о вашей совместной модели обслуживания, которая оказалась очень эффективной?

Д-р Леви: Я думаю, что мультидисциплинарная команда вещь  действительно важная. Одна из особенностей нашей программы заключается в том, что вся мультидисциплинарная команда находится в одном центре. Нас 15 человек – педиатры, психиатры, социальные работники волонтеры, административная поддержка и так далее.  Мы работаем поочередно каждую неделю по 2 до 2,5 часа. Мы представляем всех наших новых пациентов, так чтобы каждый специалист знал о них.  Мы обговариваем каждого пациента - лечение, предложения и подходы к лечению, которое могут быть такими же важными,  как и фактические рекомендации.

В любой момент времени на лечении у нас находятся около 150 пациентов. Любой специалист, чувствуя, что лечение не ладится, ведет пациента в команду. Все дети в программе тестируются на наркотики. Результаты тестирования будет читать один из врачей до проведения междисциплинарных раундов. Но, как вы знаете, много результатов тестирования на наркотики являются не убедительными. Тест на наркотики может быть разбавленным или, возможно, ребенок пропустил допинг-контроль, и мы не знаем, почему. Или если тест на марихуану положителен, то как это расценить? Это постоянное употребление или просто длительное выделение препарата с биологическими средами? Или на тесте мы видим очень низкий уровень алкоголя. Представляет ли это злоупотребление алкоголем?

Medscape: Как врачи могут реализовать некоторые ваши лечебные подходы в обслуживании молодых наркологических больных, если предположить, что они не имеют доступа к центру с подобными услугами? И как они могут более эффективно содействовать пациентам в получении помощи других специалистов?

Доктор Леви: Мы делаем много вещей, которые являются уникальным и особенными, но я думаю, что есть много вещей, которые люди могут сделать.

Для начала, одна из самых важных вещей, которой я научился за 10 или 15 лет функционирования программы является осознание факта  важности длительного участия в ней. Необходимо продолжать терапию, даже если процесс идет очень медленно. Есть моменты разочарования, но необходимо просто продолжать идти вперед, потому что с течением времени люди становятся лучше.

Я думаю, что координация помощи таким пациентам действительно важная вещь.  Когда рекомендации согласованы, компоненты терапии  сведены воедино, больше шансов на успех. Две головы, безусловно, лучше, чем одна. И если вы работаете на себя, а не в большой скоординированной программе, поднимите трубку телефона и позвоните другим людям, которые работают с ребенком. Это очень важный компонент терапии.



Понравилось? Поделись интересным материалом с друзьями!