Эффективное лечение зависимостей Наркомания Лечение наркомании Какова оптимальная продолжительность заместительной поддерживающей терапии

Какова оптимальная продолжительность заместительной поддерживающей терапии

MMT Майкл О'Нил, Доктор фармакологии, профессор кафедры аптечной практики Южного колледжа Школы фармации,  консультант, Ноксвилл , штат Теннеси.


В 2012 году в США почти 5 миллионов человек старше 12 лет употребляли обезболивающие препараты  без назначения врачей.  Эффективное и предсказуемое долгосрочное лечение расстройств, связанных с опиоидами, в том числе наркомании , является одним из основных направлений для врачей, исследователей и фармацевтической промышленности. Текущие долгосрочные методы лечения расстройств, связанных с опиоидами, включают воздержание или нефармакологических программы интервенции, поддерживающую терапию метадоном или бупренорфином, комбинированное лечение бупренорфином / налоксоном и фармакотерапию налтрексоном.

Расстройства, связанные с опиоидами это комплексные хронические заболевания, на которые влияют множество факторов, включая генетику , окружающую среду, социологию, физиологию и индивидуальное поведение. Общие симптомы опиоидной наркомании могут быть определены как принуждение к " употреблению ", сильное влечение к наркотику ( ​​или наркотикам ) выбора, продолжающееся злоупотребление наркотиками, несмотря на осознаваемые или уже явные негативные последствия, потеря контроля над поведением, а также значительный потенциал возникновения рецидива после прекращения употребления наркотика.

Возникновение наркомании, как правило, является незаметным, и не предшествует какому-либо  событию до диагностики или лечения. Общие риски для наркомании могут включать самолечение при расстройствах, связанных со здоровьем, таких как соматические или невропатические боли, тревогу или депрессию. Самолечение с целью использования стимулирующего или эйфорического эффекта опиоидных препаратов для повышения производительности труда является еще одним потенциальным фактором риска. Другие риски, такие как употребление опиоидов  для целей отдыха, находятся в верхней части списка.

Метадон и бупренорфин получил одобрение Администрации по контролю за продуктами питания и лекарствами США для лечения опиоидной зависимости. Успешность лечения метадоном и бупренорфином хорошо подтверждается доказательной литературой. Один из самых современных обзоров можно обнаружить в публикации Американского общества медицины зависимостей в публикации "Современный доступ к лекарствам от наркомании" (американское название - "Advancing Access to Addiction Medications»)

Целями терапии метадоном и бупренорфином при опиоидной наркомании являются подавление симптомов отмены и смягчение таких симптомов, как тяга к наркотикам и компульсивное желание к их употреблению.  Другими целями являются уменьшение количества эпизодов употребления,  уменьшение количества передозировок, предупреждение инфицирования вследствие внутривенного введения наркотиков, совместного использования игл и разрыв специфического для наркозависимого поведения с целью его соответствующей модификации для предотвращения рецидивов. Цели могут также включать в себя снижение преступной деятельности и успешное возвращение пациента на рабочее место.

Исследования показывают - независимо от типа фармакологического вмешательства  лечение оптимально тогда, когда оно включает в себя консультирование,  поведенческую терапию, и лечение других сопутствующих соматических и психиатрических заболеваний .

Лечение опиоидной наркомании осложняется необходимостью частых посещений офиса для получения медикаментов,  скрининга мочи на наличие наркотиков, консультационные сессии, различные планы медицинского страхования, ограниченным доступом к медицинским услугам и квалифицированным специалистам. Все эти факторы влияют на приверженность пациентов к лечению. Кроме того, отдельные пациенты могут делиться своими рецептами на опиоидные лекарства, продать их, или взять дополнительные дозы лекарств, которые применяются у пациентов с хронической болью или тревогой.

Подходящая продолжительность терапии метадоном или бупренорфином для опиоидной наркомании является вопросом спорным и сложным. Одним из ставящих в тупик фактором является сравнение этих методов лечения с теми, которые применяются для расстройств, вызванных употреблением других веществ. Национальные организации, такие как, Отдел профилактики злоупотреблений и психических заболеваний (SAMHSA) и Национальный институт по изучению злоупотреблений наркотиками, наряду с большим количеством других государственных и общественных организаций, инициировали образовательные программы по лечению всех расстройств, вызванных употреблением наркотических веществ. Такая профессиональная подготовка носила ограниченный характер, но теперь медленно интегрируется в программы медицинского и фармацевтического образования. Философия, базирующаяся на воздержании от употребления каких-либо наркотических веществ, является нефармакологической терапией, которая акцентируется на различных видах консультирования, изменении поведения и  использования общинных групп поддержки.

Кроме того, очень небольшое число долгосрочных результатов исследований лечения опиоидной наркомании имели продолжительность больше, чем 2 года. Не разумно к  доказательствам  эффективности лечения наркомании применять более высокие критерии, чем это бывает при других заболеваниях. В Соединенных Штатах клинические долгосрочные исследования в отношении безопасности и эффективности фармакологического лечения продолжительностью более 2 лет ограничены для большинства препаратов. Хотя существуют данные о долгосрочной фармакотерапия в нескольких областях, таких как фармакологическое лечение гипертензии или гиперхолестеринемии. Но даже эти исследования редко длятся более 2 лет. И все равно ожидается, что пациенты будут получать лечение пожизненно даже после того, как признаки и симптомы болезни стабилизируются.

Другие осложняющие факторы включают влияние федеральных, государственных, и частных страховых компаний и отсутствия понимания болезни наркомании в целом. Общественное восприятие болезни сводится к тому, что как только пациенты заканчивают детоксикацию от опиатов, они должны просто их не использовать. Эта модель неотложной помощи не совсем применима к хронической болезни наркомании. Так же, как и у всех людей с гипертонией или диабетом, не предполагается контролировать их хроническое заболевание с помощью диеты и физических упражнений, у пациентов с наркоманией может не быть соответствующего состояния для контроля своего заболевания без фармакологической терапии.

Пациенты могут прекратить использование предписанных лекарств из-за побочных реакций, плохой их переносимости и отсутствия приверженности к терапии. Прекращение приема лекарств могут также возникать из-за физиологических изменений, таких как потеря веса, или изменений, связанных с местом работы. Прекращение лечения при хронических физических состояний даже при стабилизации состояния, вероятно, необходимо считать неприемлемым. Точно так же, психиатрические заболевания, такие как шизофрения или биполярные расстройства,  являющиеся хроническими заболеваниями, обычно требуют пожизненного приема лекарств.

Резкое прекращение лечения, или даже осторожное снижение дозы при стабилизации состояния, обычно вызывает рецидив симптомов, несмотря даже на позитивные изменения в поведении. Кроме того, опасения рецидива может иметь значительные психологические последствия для пациентов, которые поддерживали стабильный образ жизни с опиоидной поддерживающей терапией.

Наконец, хотя опиоидная наркомания признается как хроническое заболевание, государственные учреждения и частные страховые компании не менее чем в 11 штатах ввели пожизненные пределы для метадона и бупренорфина в пределах от 12-36 месяцев. Финансовое бремя расходов на препараты для правительственных учреждений, страховых компаний и медицинских учреждений оказывает значительное влияние на продолжительность программы лечения метадоном и бупренорфином.

Современные практические стандарты и руководящие принципы для большинства фармакологических агентов, используемых в лечении хронических заболеваний, поддерживают индивидуализацию лекарственной терапии. Это означает использование самой низкой эффективной дозы в течение самого короткого периода времени для контроля болезненных симптомов, минимизации прогрессирования заболевания, модификации поведения, и сведения к минимуму неблагоприятного воздействия лекарства вместе с желаемым улучшением качества жизни.

Индивидуальный успех  поддержания восстановления пациента не может быть легко предсказан в начале лечения. Поэтому терапевтические цели в лечении наркомании должны включать использование низких доз на короткое время,  с приложением усилий для появления у пациента стремления к воздержанию. Эти факторы являются необходимым для того, чтобы лучше контролировать поведение и социальную обстановку после разрыва характерного поведения наркозависимого.  Пациенты не должны курироваться таким образом, чтобы они могли предположить, что они будут принимать это лечение в течение всей их жизни (хотя некоторые люди могут).

Данных в поддержку положительных долгосрочных результатов после окончательного прекращения приема метадона или бупренорфина в определенном интервале времени для всех пациентов не хватает. Разумная клиническая практика подсказывает, что продолжительность терапии должна быть индивидуальной, проводиться  хорошо подготовленными специалистами по зависимостям, с учетом истории болезни пациентов, которая включает такие факторы, как рецидивы, индивидуальные особенности пациента. Должны учитываться фактические данные литературы, приверженность пациента к терапии, социально-экономические характеристики и характеристики социального окружения до тех пор, пока долгосрочные научно-обоснованные исследования не докажут обратное.

Таким образом, сложности заболевания опиоидной наркоманией создали состояние фрустрации как для практиков, так и для пациентов. Основные принципы практик, применяемые для хронических заболеваний, таких как гипертония и шизофрении, следует применять для пациентов, которые не могут найти сил оставаться в программах, цель которых - полное воздержание от наркотиков.  В настоящее время непременное прекращение опиоидной поддерживающей терапии исключительно на основании продолжительности лечения не является клинически оправданным. Индивидуализация лечения опиоидной наркомании метадоном или бупренорфином квалифицированными специалистами, которая бы включала консультирование, оказание помощи сообщества, поведенческие интервенции, необходима для многих пациентов. Культуру лечения опиоидной наркомании нужно продолжать развивать, так же как и просвещение широкой общественности.

http://www.medscape.com








Понравилось? Поделись интересным материалом с друзьями!