Наркомания. Дорога без начала и конца

NPY Смотрите оригинал статьи в этом же разделе:   What Is Addiction? The Development and Maintenance of Drug Addiction

Wise RA, Koob GF

Как у человека развивается зависимость от наркотиков?  Путь этот не  так прост, как может показаться. Психические изменения, вызываемые веществами, вовсе не обязательно являются эволюционным преимуществом. Многие люди пробуют нелегальные наркотики в тот или иной жизненный период, но у них не развивается злоупотребление наркотиками или зависимость от них. Однако для некоторых людей существует путь, откуда нет возврата. Один человеку может попробовать один раз и никогда не больше не притронется к наркотику снова, другой – пристрастится на всю оставшуюся жизнь.

Как показывают исследования, различия между двумя этими группами людей велики. Среди них - особенности индивидуального развития, социальный статус, наличие расстройств настроения неясной этиологии, хронические стрессовые реакции,  генетическая предрасположенность. Тем не менее, возникает вопрос - какова точка невозврата для тех, кто становится зависимым, как зависимость начинается?

Ответ будет более полным, если будет содержать мнение клиницистов и исследователей. Для клиницистов констатация факта, что кто-то потерял контроль над веществом, над которым некогда имел его,  будет определять тот порог, когда смело можно ставить диагноз. Для исследователей этот механизм - созвездие поведенческих и биологических шагов, где больше всего уделяется внимание временному отрезку, когда еще контроль не утрачен.  Но что конкретно приводит к этому порогу, за которым стоит «точка невозврата»? Понимание этого могло бы также помочь врачам лучше понять предполагаемые механизмы, посредством которых употребление становится злоупотреблением и зависимостью, потому что тут, пока не стало слишком поздно, потенциально могли бы быть разработаны превентивные меры.

Генетические и молекулярные факторы на пути к наркомании

Популярная точка зрения непрофессионалов (а также многих клиницистов) заключается в том, что злоупотребление психоактивными веществами или зависимость является проблемой выбора, и к ней не должен приклеиваться ярлык заболевания. Они  говорят, что так или иначе, страдалец "сам напросился", и никоим образом это состояние не должно сравниваться с другими психиатрическими диагнозами, такими как большая депрессия.  Тем не менее, мы зачастую не в состоянии понять, что клиническая депрессия, например, потенциально может быть результатом длительного стресса, вызванного, например, неправильным решением, импульсивностью, грандиозной финансовой ошибкой, неправильным выбором  романтической связи. Человек, который впервые пытается алкоголем устранить нанесенную обиду, ничем не отличается от того, кто импульсивно принимает непродуманное бизнес-решение без надлежащей оценки рисков, и в результате получает экономическую катастрофу, что приводит к депрессии.

Общность в обоих случаях заключается не в моральном контексте, а скорее является генетической предрасположенностью. Оскорбления, получаемые в процессе жизненного пути, имеют переключатель "включить/выключить», воздействующий на гены, которые, в свою очередь,  могут дать пусковой толчок началу и проявлению соответствующих синдромов.  Многие люди, которые принимают алкоголь, не становятся от него зависимыми,  так же как и  у многих обанкротившихся людей  не развивается клиническая депрессия.

Главный вопрос заключается в том, как человек попадает на крючок или становится зависимым, а не в том - может ли кто-либо стать зависимым изначально. Как могло случиться такое, что жизнь, казалось бы, нормального человека нарушается на различных уровнях в результате того, что он становится зависимым от вещества?

Общий вопрос, рассматриваемый в работе исследователями Wise и Koob  - как мы узнаем о становлении пристрастия. Или еще лучше - что это за механизм, посредством которого нормальные биологические гомеостатические параметры изменяют биологический гомеостаз, то есть, формируют зависимость. Тут нет окончательного ответа, и поэтому Wise и Koob выдвигают аргументы, подкрепленные обширной исследовательской базой данных, рассматривая явления, возникающие при переходе к наркомании. В частности, уделяется внимание концепции положительного подкрепления (гедонистического удовлетворения) в качестве начальной движущей силы, приводящей к повышению толерантности и зависимости, в противовес концепции отрицательного подкрепления (побег от боли и дискомфорта).

В случае злоупотребления психоактивными веществами и зависимости, стремление к удовольствию при использовании наркотиков приводит к увеличению выброса дофамина из среднего мозга к вентральной стриальной области (часть центра удовольствия мозга) и префронтальной коре (мыслительная часть), что приводит к сознательному переживанию опыта получения удовольствия. Удовольствие порождает удовольствие, и не возможно не хотеть еще больше (положительное подкрепление). Не существует отправной точки  в совокупности тесно связанных между собой явлений, с помощью которой можно безошибочно определить начало наркомании. Как мы можем различить, что кто-то на «50%» зависим, и когда можно быть уверенным, что развилась тяжелая наркомания?  Лучший ответ тут, что динамику можно получить при оценке совокупности симптомов, при добавлении к оценке других важных переменных, в том числе темперамента, культурных, социальных и экономических условий.

На молекулярном и белковом уровне понимание этого процесса остается еще нечетким. Белковые mu-опиоидные рецепторы (опиоидные рецепторы находящееся в мозге человека) ​​и ген, который кодирует этот процесс, являются важными для понимания сути явления.

Наличие гена mu -опиоидного рецептора (OPRM) может привести к началу двух генетических вариантов или полиморфизмов. Один из них, вариант аллеля Asp40 придает повышенную функциональную активность  мю-рецептору, повышая его реакцию (ответ) на эндогенные (естественные) опиоиды, такие как энкефалины и бета-эндорфины. Но что самое главное, усиливает ответ на вещества, вызывающие зависимость, в том числе синтетические опиоиды и алкоголь. Другими словами,  люди с этим генетическим вариантом будет иметь повышенную реакцию на эйфоризирующие эффекты алкоголя и опиоидов,  что делает еще более вероятным повторение такого поведения в будущем. Употребление алкоголя, например, приведет к еще более частому употреблению. Получается так, что повышенная чувствительность рецепторов приводит к быстрому росту толерантности, который, в свою очередь, является верным путем к зависимости.

Большинство из нас выпивали в какой-то момент, но большинство из нас не являются зависимыми от алкоголя. Но мы верим в заблуждение, что так или иначе, мы обладаем большей силой воли, чем парень, который не может прожить ни одного дня без алкоголя. Скорее всего, мы не являемся зависимыми от алкоголя только потому, что были благословлены иметь некоторый ген, определяющий менее чувствительный вариант mu  рецептора, будь то OPRM1 или другой.

В концепции отрицательного подкрепления есть две важные биологические системы - нейропептид Y (NPY) и кортикотропин-рилизинг фактор (CRF). Хотя работы Heilig и его коллег и Koob разъясняют, что положительное подкрепление является ключевым фактором в развитии наркомании ("Мне нравится, поэтому я хочу больше"). Нейробиологические эффекты, появляющиеся непосредственно перед состоянием отмены вещества и после него, а также в период длительного воздержания, лучше объясняются концепцией  отрицательного подкрепления.

Нейропептид Y (NPY) (имеется повсюду в центральной нервной системе, в основном, в промежуточных нейронах) был описан в качестве буфера стресса, работающего в оппозиции к стресс-активирующим свойствам CRF. На пути к алкогольной зависимости отсутствует абсолютная точка демаркации лиц злоупотребляющих, от тех, кто уже пристрастился. Существует, однако, созвездие биологических процессов, которые начинают происходить у тех, кто предрасположен к наркомании.

С повторными эпизодами злоупотребления алкоголем, за которыми следует трезвость, хрупкое равновесие между седацией, вызванные алкоголем и NPY, и анксиогенными эффектами CRF, в конечном счете, нарушается.  В результате сила CRF/глутамата сигнала усиливается (глутамат является основным возбуждающим нейротрансмиттером), а  NPY/ГАМК снижается (ГАМК является основным ингибирующим (тормозящим) передатчиком мозга). Тревожную  дисфорию, которая возникает в период между употреблением алкоголя,  можно убрать моментально дальнейшим употреблением, тем самым сдвигая мотивацию от гедонистической (поиск наслаждения)  к мотивации предотвращения дальнейшего стресса и дисфории.

Заключение

Таким образом с течением времени, при увеличении количества употребления алкоголя, происходит снижение концентрации NPY / ГАМК (природной анксиолитической системы) и соответствующее увеличение CRF / глутамата (естественная стресс система). Смысл в том, что, по крайней мере при алкоголизме, с течением времени  происходит сдвиг в балансе между возбуждающей и тормозящей системами мозга в сторону перевозбуждения, которое становится более выраженным в областях мозга, отвечающих за ответ на стресс. Другими словами, есть и биологическая сенсибилизация к стрессовой реакции, и сопутствующее психологическое состояние тревоги и беспокойства, которые вместе приводят к дисфории, которую можно облегчить лишь на мгновение с приемом новой порции алкоголя.

Можно сравнить состояние отмены алкоголя и кокаина. А именно -  интенсивная дисфория вызывает ангедонию и апатию, и вместе с ними  возникает беспокойство и тревога.  Именно это аномальное отрицательное эмоциональное состояние приводит к выраженному влечению и возобновлению употребления. Аномальная чувствительность в ответ на стресс играет важную роль в ответной реакции на сигналы с наркотиками, что приводит к рецидиву.

Таким образом, не так все просто с  категоричностью понятий наличия или отсутствия зависимости. Мозг гораздо сложнее. В целом, есть предрасположенность к чрезмерному эффекта вещества (например, более выраженная эйфория в ответ на обычное количество алкоголя) в структурах головного мозга, регулирующих эмоциональный и гедонический ответ, что приводит к импульсивному и компульсивному употреблению, что в конечном итоге приводит к негативной эмоциональности (негативному подкреплению) и постоянно растущим попыткам предотвратить дисфорию дальнейшим приемом вещества.

Наркомания, таким образом, не является цельным понятием и не может быть инкапсулирована в категорический диагноз. Она включает в себя много различных биологических процессов, функционирующих в сложной среде, охватывающей многочисленные изменения в головном мозге и разные уровни сложности системы. Мозги людей, которые восприимчивы к наркомании, отличается друг от друга. Мозги тех, кто уже пристрастился, отличаются также.

Понятия позитивного и негативного подкрепления имеет большое значение в понимании развития наркомании. Там нет четкого начала или конца. После того, как пациент начинает лечение, многие процессы уже имеют место на генетическом и нейрохимическом уровнях.

Понимание биологических процессов, которые предрасполагают к зависимости,  так же важно, как понимание процессов, происходящих у полноценного наркомана. Более полное понимание факторов развития, социокультурных и динамических факторов, влияющих на биологическую предрасположенность к наркомании, дает возможность решения проблемы, если использовать разные подходы. Именно поэтому необходим междисциплинарный подход в лечении, в котором лекарства являются одним из факторов, и, пожалуй, наименее важным. Принять во внимание, как можно раньше, предрасполагающие факторов у лиц, подверженных риску,  пожалуй, лучший способ предотвратить движение к наркомании, туда - откуда возврата может и не быть.

http://www.medscape.com/



Понравилось? Поделись интересным материалом с друзьями!