Эффективное лечение зависимостей Наркомания Лечение наркомании 11 советов для лучшего назначения опиоидов

11 советов для лучшего назначения опиоидов

chronic Роджер Чоу, Чарльз Эргоф

Примечание редактора: В рамках усилий, направленных на ответственное назначение опиоидов, Американская академия психиатрии зависимостей (AAAP) размещает список рассылок, где врачи могут задать вопросы и получить ответы от экспертов по боли. Вместе с AAAP Medscape отобрал 10 самых распространенных вопросов, связанных с употреблением опиоидов, и попросил  Чарльза Эргофа, директора клиники боли в Олбани и Роджера Чоу, профессора Орегонского Университета здоровья и науки в Портланде, экспертов по боли, дать на них ответы.

Генетический риск для возникновения зависимости от наркотиков.

Что известно о генетическом риске развития злоупотребления психоактивными веществами, и есть ли калькулятор статистического риска для зависимостей, которые бы базировались на истории семьи пациента?

Доктор Чоу: К сожалению, не существует простой оценки риска возникновения злоупотребления психоактивными веществами, базирующейся на основе генетики или семейной истории. Исследования близнецов показывают, что степень наследуемости аддиктивных расстройств колеблется где-то между 40% и 70% в зависимости от исследуемого вещества. Риск представляется более высоким у родственников первой степени, чем у более дальних, но я не знаком с соответствующими или надежными оценками степени риска у более дальних родственников.

Кроме того, не существует простых менделевских моделей наследования  наркомании, и вполне вероятно, что генетические связи довольно сложны. Риск развития злоупотребления психоактивными веществами также зависит от окружающей среды (например, от контактов, непосредственного общения) и других факторов.

Суть состоит в том, что у пациента, который рассматривается как зависимый от опиоидов,  личная история злоупотребления психоактивными веществами является самым явным фактором риска для оценки будущего злоупотребления, а семейная история - также важный фактор риска, хотя и в меньшей степени.

Доктор Эргоф: Хотя простого ответа на этот вопрос не существует, по крайней мере, существует один инструмент для скрининга риска в отношении злоупотребления опиоидами - справочник опиоидных рисков. Инструмент оценивает семью, а также личную историю злоупотребления психоактивными веществами в стратификации риска.

Факторы риска и влияние на вождение

Какой вклад в расстройства, связанные с употреблением опиоидов, привносит сам пациент и какой - лечебные факторы?

Доктор Чоу: Самым сильным фактором риска для опиоидов является личная история их употребления или злоупотребления другими психоактивными веществами. Семейная история злоупотребления психоактивными веществами является еще одним важным фактором риска. Депрессия и другие сопутствующие заболевания являются еще одним фактором риска, также как и возраст между 20 и 40 годами в некоторых исследованиях, и история подросткового сексуального насилия у женщин. Некоторые исследования также называют соматизацию фактором риска.

С точки зрения лечебных факторов нет четкой связи между риском злоупотребления и использованием опиоидов короткого, либо длительного действия, определенного типа опиоидов или доз. Хотя, действительно, существует зависимость между дозой и риском случайной передозировки.

Какое влияние опиоидов на когнитивные способности и вождение?

Доктор Чоу: Опиоиды могут замедлять познавательные способности,  уменьшать рефлексы и концентрацию, особенно в начале употребления и при изменении доз. Тем не менее, некоторые исследования моделируемых испытаний вождения указывают на отсутствие нарушений в способности управления автомобилем людьми, которые находятся на стабильных дозах опиоидов. Также исследования не подтверждают четкого повышенного риска в дорожно-транспортных происшествиях у больных с постоянными стабильными дозами опиоидов. Пациентов следует консультировать о возможном влиянии опиоидов на сознание и вождение, на безопасность работы, о важности  не садиться за руль, когда есть чувство опьянения или ухудшения состояния, про необходимость избегать употребления других веществ и препаратов, которые могут повлиять на сознание и безопасность вождения, и избегать вождения при начале приема опиоидов или изменения дозы.

Опиоиды короткого или длительного действия?

Опиоиды короткого или длительного действия должны быть использованы при хронической боли?

Д-р Чоу: Хотя опиоиды длительного действия, действующие в течение целых суток, часто предлагаются для лечения хронической боли, нет доказательств того, что они превосходят по своему действию опиоиды кратковременного действия или опиоиды, которые применяются по мере необходимости. Потенциальные выгоды от использования опиоидов длительного действия это менее выраженные пики и падения концентрации в крови, что теоретически может увеличить риск для развития наркомании и состояния отмены, а также более непрерывный и устойчивый контроль боли. Тем не менее, опиоиды длительного действия также могут повышать толерантность и, вероятно, вносят свой вклад в тенденцию  использования более высоких доз. Ни одно исследование не показало, что опиаты длительного действия являются более безопасными, чем опиаты короткого действия,  или они более эффективны для облегчения боли.

Суть в том, что вероятно, и те и другие хороши для конкретных людей. Если пациент чувствует себя хорошо на опиоидах кратковременного действия, нет веских причин для перевода его на опиоиды длительного действия, и наоборот.

Доктор Эргоф: Несмотря на широкое использование и утверждения о преимуществах опиоидов длительного действия, ни одно опубликованное исследование не показывает, что пациентам с хроническим болевым синдромом более помогают опиоиды длительного действия, чем опиоиды короткого действия. На самом деле, по крайней мере одна работа продемонстрировала совершенно противоположное. Любой опиоид, принадлежащий к той или иной группе, может сыграть свою роль в успешной терапии специфического болевого синдрома конкретного человека. Мы должны работать с пациентом, чтобы понять, какой режим для этого человека может быть оптимальным.

Эффективность опиоидов длительного действия

Есть ли свидетельства, подтверждающие эффективность опиоидов длительного действия при хронической боли?

Доктор Чоу: Данные, подтверждающие эффективность опиоидов длительного действия при хронической боли, крайне ограничены. Ни одно рандомизированное исследование «опиоиды против плацебо» не проводилось более шести месяцев, и большинство получало такую терапию менее шести недель. В Кокрановском обзоре были очень ограниченные данные неконтролируемых исследований (например, исследования пациентов, которые первоначально получали разные опиоиды, а затем продолжали прием после того как исследование заканчивалось) о  том, что часть пациентов действительно продолжала прием опиоидов длительного действия. Хотя значительная часть прекращала их прием вследствие появления побочных эффектов или отсутствия эффективности. Очевидно, необходимы более длительные контролируемые исследования для понимания эффективности опиоидов длительного действия и сравнения их  с альтернативной терапией (плацебо, лечение без опиоидов, и неопиоидные альтернативы).

Доктор Эргоф: Я немного не согласен с доктором Чоу. Модели контролируемых исследований  не принимают в расчет реакцию индивидуума. Это значительный недостаток, если мы хотим знать, какой процент пациентов чувствует себя хорошо на опиоидной терапии в течение одного, двух или более лет, и как часто хорошее самочувствие отсутствует. Мы должны разработать более клинически значимые подходы к изучению этого важного вопроса.

Свидетельства мультимодальной терапии

Какие доказательства в поддержку мультимодального лечения боли?

Доктор Чоу: При функциональной боли, делающей человека нетрудоспособным, междисциплинарная реабилитация - тип мультимодального лечения, который, как правило, включает в себя контролируемую физиотерапию и психологические методы лечения (например, когнитивно-поведенческую терапию), а также другие модальности с комплексным подходом,  показали в рандомизированных исследованиях, что они являются более эффективными, чем одномодальный подход к лечению хронической боли. При болях в нижнем отделе позвоночника междисциплинарная реабилитация показала такую же эффективность, как и артродез для пациентов с болями не радикулярного характера в нижнем отделе позвоночника.

В то же время, нет доказательств того, что простое суммирование вмешательств более эффективно, чем стратегии, использующие одну или две интервенции, особенно у пациентов с острой болью.  Пациенты, выигрывающие от мультимодального подхода это те пациенты с хронической болью, которые не отвечают на одну интервенцию, или те, которые имеют риск развития хронической инвалидизирующей боли.

Доктор Эргоф: К сожалению, обобщая все то, что рекомендуется при мультимодальном лечении боли, можно сказать, что  большие перспективные исследования, касающихся такого подхода, содержат мало информации. С другой стороны много исследований подтверждают наблюдения, что единственный подход в терапии хронической боли нередко приводит к ее полному исчезновению.

Увеличение дозы против комбинированной терапии

Врачи моей больницы чаще добавляют второй опиоид для лечения боли, нежели увеличивают дозу первоначального опиоида. Есть ли у вас какие-либо предложения по изменению этой практики, сбивающей с толку медицинских сестер и, скорее всего, не способствующее комфорту пациента?

Доктор Чоу: Это такие вещи, которые могли быть достаточно легко зарегистрированы с помощью электронных записей рецептов и доведены до сведения врачей с тем, чтобы они придерживались назначения только одного опиоида. В некоторых случаях может быть повод для использования двух опиоидов (например, один длительного действия и один короткого действия при подборе дозы или при сильной боли). Но не существует достаточно много причин для назначения более одного опиоида короткого действия или более одного опиоида длительного действия.

Доктор Эргоф: Не просто ответить на такой вопрос. Во-первых, надо понять - зачем врач добавляет еще один опиоид. Одним пациентам вполне достаточно одного опиоида, для других оптимальным оказывается вариант, когда один конкретный опиоид используется в качестве пролонгированного средства (например, наклейки с фентанилом), а другое опиоидное соединение используют против боли, которая пробивается через этот режим (например, оксикодон короткого действия или оксиморфон).

Не так давно возник интерес к официальной клинической разработке нового лекарства, которое бы сочетало в себе морфин и оксикодон в одном препарате, поскольку исследования показали, что такая комбинация может усилить результат.  Однако этот препарат в настоящее время не одобрен Администрацией по контролю за продуктами питания и лекарствами США.

Использование бупренорфина во время кормление грудью?

У меня есть беременная женщина на бупренорфине, который очень хочет кормить грудью после родов. Является бупренорфин безопасным в этом плане?

Доктор Чжоу: Решение использовать лекарства при грудном вскармливании является важным вопросом, который женщины всегда должны обсудить со своим врачом. Однако продолжение приема бупренорфина во время грудного вскармливания считается общепринятой практикой вследствие низких уровней бупренорфина в грудном молоке и, соответственно, низким уровням у младенца.  У многих детей, рожденных от матерей, принимающих метадон или бупренорфин, наблюдается неонатальный абстинентный синдром, который может быть несколько ослаблен небольшим количеством бупренорфина в грудном молоке. Хотя у меня нет данных, которые бы говорили о том, что они могут из-за этого вернуться домой из больницы раньше положенного срока.

Избежание опиоид-индуцированной гипералгезии

Как можно избежать индуцированной опиоидами гипералгезии (повышенной чувствительности к боли)?

Доктор Чоу: Данные о распространенности и клиническом значении гипералгезии у людей, или о том, как ее избежать, весьма ограничены. В клинической практике отличить гипералгезию от толерантности может представлять трудности. Некоторые данные говорят о том, что гипералгезия возникает при относительно высоких дозах опиоидов и встречается сравнительно редко при дозах ниже эквивалента 120 мг морфина в день. Некоторые исследования показывают, что блокируя NMDA-рецепторы (такими агентами, как декстрометорфан, кетамин, метадон) можно предотвратить гипералгезию.  Но прежде чем использовать такие препараты в этих целях, необходимо провести больше исследований, поскольку их применение сопряжено с их собственным потенциальным вредом.

Доктор Эргоф: Сейчас действительно нет хороших данных, подтверждающих или опровергающих этот вопрос. Качество исследований по этой теме довольно низкое.

 

Роль специалистов других специальностей

Каким образом можно достичь лучшего сотрудничества других специалистов (например, психологов, физиотерапевтов, фармацевтов, медицинских сестер), которые обеспечивают лечение боли у пациентов,  с врачами?

Доктор Чоу: Я думаю, что для специалистов других специальностей важно давать информацию о значении самопомощи и активности, не способствовать усилению негативного поведения, стараться помочь избавляться от страха и катастрофизации состояния. Важно также, чтобы физиотерапевты и эрготерапевты не переоценивали результаты снимков (например, дегенеративных изменений в позвоночнике), которые очень распространены и слабо коррелируют с болью. Необходимо в разговоре с пациентом подчеркивать важность двигательной активности, и то, что физические упражнения не приведут к дальнейшему повреждению спины. Такие последовательные беседы помогут пациентам улучшить их функциональное состояние.

Также важно для других специалистов общение с врачами в случаях, когда они обеспокоены использованием пациентами многих опиоидов (например, если они видят, что пациент получает рецепты от многих врачей), или если пациенты не эффективно принимают участие в лечении. Такая информация может помочь врачу в составлении плана будущего лечения.

Доктор Эргоф: Взаимное общение и уважение к профессии друг друга, различным подходам в ведении пациентов являются ключевыми моментами. Мы (пациенты и врачи) должны помнить, что ни одна терапия не может быть успешной для всех, или, что какая-то конкретная терапия вылечит человека. Подход к лечению должен быть индивидуальным. Последний пункт часто упускается в современном алгоритмическом подходе к медицинской помощи. Мы вновь возвращаемся к важности общения друг с другом, чтобы помочь пациенту двигаться вперед согласно его конкретного плана лечения. Не может быть  успешного штампа в лечении.

Наконец, коммуникация между всеми терапевтами помогает всем нам в плане понимания того, что каждый из нас делает для пациента, какое из наших вмешательств вероятнее всего может помочь пациенту. Например, какую роль в мультимодальном подходе к лечению играет опиоидная терапия хронического болевого синдрома? Какова роль физиотерапии или эрготерапии, инвазивных методов,  когнитивно-поведенческих подходов в устранении боли? Большинство из нас знает, что ни одна терапия, как правило, не излечивает человека, и очень ценна плавная интеграции различных вариантов терапии  в схему лечения пациента.

Проблема  с доктор-шопперами

 

Я не пытаюсь здесь стигматизировать, но подавляющее большинство наркоманов, которые появляются в клиниках боли, не заинтересованы в выздоровлении. Они ищут новый источник наркотика. Если вы опытный, то этих людей легко обнаружить.  Однако, даже тактичные замечания об их посещениях многих врачей для приобретения наркотика, анамнезе наркомании, различных несоответствиях и так далее, как правило, встречаются с гневом, когда обнаруживается, что их прикрытие не работает. Каковы ваши рекомендации для работы с такими пациентами?

Доктор Эргоф: Это по общему признанию самая трудная группа больных, с которой приходиться работать. Я думаю, важно иметь в виду, что опиоиды представляют собой лишь один класс фармакологической терапии для лечения хронической боли. Тут могут быть рассмотрены не только другие фармакологические подходы неопиоидного характера, но и  немедицинские методы, рассмотренные ранее. В обоих подходах должны превалировать гуманный подход  и безопасность для пациента.

По материалам Medscape.com

 



Понравилось? Поделись интересным материалом с друзьями!