Эффективное лечение зависимостей Наркомания Лечение наркомании Заместительная терапия у больных опийной наркоманией. За и против.

Заместительная терапия у больных опийной наркоманией. За и против.

Есть два вида лейкопластыря: тот, который невозможно приклеить, и тот, который никак не удается снять.

Закон ухода за больными Телеско

Общепринятая точка зрения в отношении лечебных и реабилитационных программ для лиц с зависимостью от опиоидов говорит об их недостаточной эффективности. Хотя, что считать под эффективностью программы, и какие, в конце концов, лечебные программы в медицине являются в достаточной степени эффективными? Напрашивается мысль, что речь, прежде всего, идет не об эффективности как таковой, а о разном подходе к наркомании, как явлению и различных стратегиях снижения вреда от ее распространения.

В 1964 году V.P. Dole и М.Е. Nyswander впервые предложили метадон для больных героиновой наркоманией и вскоре после начала такой терапии стали говорить о том, что не следует переоценивать значимость этой медицинской технологии. Поддерживающая терапия метадоном имеет свои достоинства и недостатки, так же как и всякое другое лечение иных хронических состояний заболеваний сердца, эпилепсии или шизофрении. Заместительная терапия – не панацея, она не устраняет зависимость. Речь, как правило, идет о поддерживающей терапии, которая дает  шанс на социально-психологическую реабилитацию больных.

Заместительная терапия метадоном  во многих странах давно превратилась из проблемы дискуссионной в повседневную практику.  Существуют официальные рекомендации авторитетных международных организаций о расширении практики применения заместительной терапии у опийных наркоманов. Прежде всего – инъекционных наркоманов. Главный аргумент - профилактика ВИЧ-инфекции, а также появляющаяся при проведении заместительной терапии возможность улучшения контакта с медицинскими и социальными службами.

Многие считают, что лечение метадоном остается и сегодня лучшей фармакотерапией опиоидной зависимости. Но так считают не все и далеко не все в Черкасской области.

Необходимо сказать несколько слов и об отборе пациентов в программы. Эта процедура представляется важной со всех точек зрения, но критерии отбора в программы в различных странах варьируют в зависимости от того, какие цели в отношении наркозависимости ставит перед собой то или иное общество. Именно поэтому в мире не существует универсальных показаний к заместительной терапии.  Критерии отбора имеются везде, но они довольно аморфны, различаются в США и Европе, со временем подвергаются изменениям.

В США в начальный период были довольно строгие критерии отбора: возраст от 21 до 40 лет, стаж потребления героина не менее 4-х лет, отсутствие проблем с алкоголем, полинаркомании, психических расстройств, наличие в прошлом безуспешных попыток лечения наркомании. В дальнейшем  критерии отбора расширились. В настоящее время в США допускаются в программы заместительной терапии наркозависимые, начиная с 16 летнего возраста. Они должны иметь двухгодичное злоупотребление героином, официальное согласие родителей и неоднократный безуспешный опыт лечения от наркомании. Наркоманы старше 18 лет должны иметь задокументированное свидетельство своей наркотической зависимости от опиатов в течение минимум одного года. Медицинской документации может и не быть, достаточно бывает наличие анализа мочи, следов инъекций, признаков абстиненции, информации от самого пациента, членов его семьи или друзей. Беременные женщины принимаются в программу, если нет возражения со стороны терапевта, даже в случае употребления героина менее года. Серьезные психические расстройства, употребление неопиоидных наркотиков (например, кокаина) или алкоголя также не исключает возможности принятия в программу. Лечение соответствующих расстройств проводится параллельно с метадоновой терапией.

В Европе наблюдается обратная тенденция - от изначально либеральных критериев отбора к поискам показаний и противопоказаний, которые бы влияли на показатели эффективности самой терапии.

Заместительная терапия метадоном предполагает наличие специально организованной процедуры (протокола) приема препарата больными опийной наркоманией, включающей систематическое врачебное наблюдение, лабораторный и токсикологический контроль. Метадон принимается внутрь, обычно в жидком виде (в сладком сиропе), или в таблетках, один раз в день,  действие его продолжается 24-26 часов.  Как правило, препарат принимается больными в лечебном учреждении под наблюдением медицинского работника. Иногда препарат больному  выдается для приема его дома. В дальнейшем для пациентов, которые не нарушают установленный протокол терапии, и состояние которых заметно улучшается, система контроля становится менее строгой. Пациенты минимум восемь раз в год сдают мочу, которая проверяется на наличие метадона и нелегальных наркотиков, включая героин.

Начало применения заместительной терапии метадоном отличалось слабой правовой базой. Занимались ей преимущественно врачи первичного звена, семейные врачи, которые не обладали необходимыми знаниями и опытом в области терапии зависимостей и не несли практически никакой другой ответственности за результаты своей работы, кроме ответственности перед своим пациентом. Только со временем стало понятно, что метадон нельзя рассматривать как обычный лекарственный препарат и его применение необходимо строго регламентировать.

Все страны, подписавшие Конвенцию ООН  о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 года осуществляют в той или иной степени контроль за производством, распространением и употреблением метадона для уменьшения риска, связанного с его применением в качестве лечебного средства. Особенно это заметно на примере стран Европейского Союза.

В частности, в Дании в 1996 году был принят новый закон, который ужесточил контроль за использованием метадона. Ответственность за лечение возлагалась на администрацию графств,  учредивших такие программы терапии. Число врачей общей практики, имеющих разрешение на применение метадона, существенно ограничили. Такие меры привели к небольшому уменьшению количества участников программ, но  повысили качество терапии.

В Швеции существуют строгие критерии отбора на метадоновую терапию: минимум четырехлетний, подтвержденный медицинской документацией, стаж опийной наркомании; наличие в анамнезе безуспешного прохождения лечения другими методами; наличие медицинских показаний к метадоновой терапии (сопутствующие заболевания, отягощающие состояние больного и др.).

В Ирландии была создана система учета пациентов, участвующих в программах. Для того, чтобы больной не обращался за назначением метадона сразу к нескольким врачам, было предписано завести медицинские карты на больных с фотографией пациента и указанием фамилии лечащего врача.

В Греции, Испании, Португалии, Италии, Франции и Швеции заместительная терапия метадоном проводится в основном в специализированных учреждениях, и врачам общей практики или вообще запрещено назначать метадон или их участие в метадоновых программах существенным образом ограничивается.

В Великобритании весь официальный оборот наркотических средств регулируется Законом о лекарствах (1968) и Законом о злоупотреблении лекарственными средствами (1973). Метадон относится к лекарственным средствам, находящихся под строгим контролем. Право выписывать метадон имеют только официально уполномоченные врачи. Врачи и другие лица, реализующие метадон без специального разрешения, а также владеющие им не на законном основании несут уголовную ответственность. Врачи обязаны в 7-дневный срок извещать главного медицинского инспектора Министерства внутренних дел о всех случаях обслуживания лиц, находящихся в состоянии наркозависимости. Последние подлежат регистрации в МВД, однако такой учет не связан с ограничением гражданских свобод или требованием принудительного лечения. Картотека больных, которые получают метадон, доступна только для врачей, а также для лиц, занимающихся научными исследованиями. Кроме того, в стране существует целая система правовой регламентации применения метадона.

А теперь рассмотрим аргументы сторонников и противников заместительной терапии.

Аргументы сторонников заместительной терапии сводятся к следующему. Они говорят, что заместительная терапия:

  • стабилизирует состояние пациентов
  • сокращает потребление нелегальных, «уличных» наркотиков
  • появляется  возможность для проведения психосоциальной реабилитации
  • участники заместительной терапии могут возобновить трудовую деятельность
  • снижает заболеваемость вирусными гепатитами «В», «С» и ВИЧ – инфекцией
  • сокращает преступность
  • сокращает распространенность проституции
  • создает базу для прекращения употребления наркотиков в будущем

Сторонники заместительной терапии метадоном считают:

  • при правильной дозировке метадон не оказывает токсического воздействия даже при длительном употреблении
  • метадон не вызывает нарушения внимания и координации движений. Поэтому, применение метадона не нарушает трудоспособности и, в частности, не препятствует вождению автомобиля.
  • низкая токсичность метадона позволяет принимать его лицам старших возрастных групп, использовать в педиатрической практике, а также при беременности не опасаясь существенного тератогенного (влияния на плод) влияния.

Противники внедрения заместительной терапии метадоном указывают на ее недостатки. Я перечислю основные, с точки зрения противников заместительной терапии, уязвимые места таких программ и дам свою оценку этим высказываниям.

1) Лечение метадоном не устраняет зависимости.

Метадон - синтетический опиоид, наркотик. Его применение не устраняет зависимость от наркотиков. Зависимость от незаконного наркотика сменяется зависимостью от метадона или лечебного учреждения. Можно, правда, сказать, что метадон не формирует новую зависимость, поскольку назначается уже зависимым от употребления наркотиков людям.

2) Метадон попадает на нелегальный рынок наркотиков.

Действительно, количество метадона на «черном рынке» при наличии программ заместительной терапии может заметно повышаться. Это сильный аргумент противников программ заместительной терапии метадоном. Прием метадона в дозировке, не отрегулированной врачом, в нелегальных условиях может привести к явлениям передозировки и даже смерти.

Метадон может попасть на рынок несколькими путями. Наркодилеры также занимаются маркетингом и быстро подстраиваются под потребности потребителей наркотиков. Во-вторых, при несоблюдении протокола терапии может возникнуть избыток метадона, который сами наркозависимые и будут реализовывать.

Сторонники программ заместительной терапии считают, что спрос на метадон на черном рынке обусловлен тем, что легальная метадоновая терапия недоступна всем желающим, или тем обстоятельством, что дозы метадона при терапии слишком низки, то есть, неадекватны для конкретного пациента.

Противники программ заместительной терапии объясняют попадание препарата в сферу незаконного оборота  наличием у метадона ярко выраженных наркогенных свойств, хотя и более умеренных по сравнению с героином.

Как показывает зарубежная практика,  снизить объем нелегального оборота наркотиков, в том числе и тех, которые применяются в медицинских целях,  возможно  путем усиления контроля за оборотом и ужесточением наказания за их нелегальное использование. Тут важна четко действующая система запретов и контроля.  Если какая-либо страна решит ввести наказание за потребление или хранение даже очень малого количества наркотиков, но у нее не будет достаточного количества хорошо подготовленных людей, способных заняться этой проблемой, эффект от запрета будет отсутствовать. Что мы и видим на примере борьбы с табакокурением в нашей стране. Если в силовых и контролирующих структурах распространена коррупция, народ не поддержит жесткость методов работы таких структур. И наоборот. В Швеции полиция, как общественный институт, долгое время пользовалась сильным доверием народа. Поэтому шведы в целом поддерживают жесткую в отношении наркотиков политику.

3) Программы заместительной терапии дезорганизуют деятельность лечебного учреждения.

Действительно, практика показывает, что учреждения, реализующие программы заместительной терапии, привлекают потребителей наркотиков в прямом смысле слова. Такие учреждения при неправильной организации работы может стать местом встреч наркозависимых лиц: участников программ, наркодилеров, сочувствующих и пр. Реальной опасности такое явление не представляет, однако привносит дополнительные сложности в работу медицинского учреждения, может вызывать недовольство медицинского персонала, жителей близлежащих домов. Опыт работы областных наркологических диспансеров в Украине показывает, что дополнительные штаты на проведение такой работы необходимы.

В принципе, программа лечения метадоном должна предусматривать определенные договоренности с пациентами о правилах поведения в самом учреждении, около него и вне его пределов. Но одно дело согласиться с такими правилами, а другое – соблюдать их. Проявления интереса к учреждению со стороны торговцев наркотиками также может составлять проблему.

4) Метадон не препятствует употреблению других опиоидов.

Здесь можно сказать следующее. Даже в случаях адекватной терапии требуется какое-то время, в течение которого пациент полностью перейдет на заместительный препарат. Эффективность применения заместительного средства зависит от правильно подобранной дозы. Однако и правильно подобранная доза не дает никаких гарантий того, что пациент перестанет употреблять «уличные наркотики». Заместительная терапия предотвращает развитие состояния отмены, но не дает наркотического «кайфа», который наблюдается при инъекционном введении опиоидов. Именно поэтому больной наркоманией после приема дозы метадона может употребить уличный наркотик для достижения эйфории. Кроме того, возможна резистентность к метадону, несмотря на применение его в высоких дозах. Не стоит сбрасывать со счетов и имеющуюся у многих больных  психическую патологию, которая сама по себе будет препятствовать стабилизации пациента. И тут необходимо сказать следующее. Да, безусловно, заместительная терапия, как терапевтическая интервенция, подходит не всем зависимым от употребления опиоидов. Но стоит ли из-за этого ломать копья?

5) необходимость принимать заместительную терапию годами.

Заместительная терапия проводится не для единственной категории больных. И другие виды терапий проводятся годами. Что уж тут поделать. Человеческий организм несовершенен. Достаточно вспомнить сахарный диабет, гипертонию. Я уже писал о критериях отбора в программы, терапия разрабатывалась не для всех людей, употребляющих наркотические препараты. Если провести опрос родителей наркозависимых, то окажется, что подавляющее число предпочтет, чтобы их родственник, если уж никак не представляет себе жизни без наркотика, принимал медицинский наркотический препарат в лечебном учреждении, а не в притоне, с риском получения смертельной  инфекции и ряда других резко негативных последствий приобретения наркотика на черном рынке.

В целом на основании анализа опубликованных материалов по проблеме заместительной терапии, собственного опыта в организации и проведении такой программы можно сказать следующее:

1. Заместительная терапия определенно показана части больным опийной наркоманией. Надо относиться к метадону как к любому другому лекарственному препарату, который может принести как пользу, так и вред конкретному пациенту.

2. Возложить ответственность за эффективность проводимой заместительной терапии только на медицинскую отрасль было бы ошибкой. Заместительную терапию нельзя рассматривать как изолированное мероприятие по назначению наркотических средств лицам с зависимостью от наркотиков. Эффективной она может быть только в комплексе других мероприятий социально – реабилитационного характера, профессионально-трудовой реабилитации.

3. Если мы говорим о снижении вреда от употребления наркотиков, то введение заместительной терапии  необходимо проводить параллельно с развертыванием эффективных профилактических программ, формированием у общества установки на неприятие наркотиков. Зарубежная практика показывает, что профилактические программы, направленные исключительно на информирование определенных групп населения, оказываются безрезультатными. Если уж и проводить их, то проводить мощные антинаркотические компании, наподобие тех, что проводились во времена президента Рейгана: телевизионная реклама демонстрировала вредное воздействие наркотиков, многие общественные организации проводили акции по информированию пагубного последствия их употребления, рекламные бюро помогали кампании бесплатно, а телевидение бесплатно предоставляло время для тематических показов. Многие известные люди постарались рассказать, как опасны наркотики. Результат, достигнутым в ходе кампании - общее отношение к наркотикам стало более негативным, меньше людей стали с ними экспериментировать. Такие компании помогают достичь две цели. Во-первых, дети не должны обвинить взрослых в том, что они не имели представления о том, как опасно принимать наркотики. Во-вторых, благодаря информированию можно завоевать общественную поддержку проведению такой антинаркотической политики, которая будет снижать потребление наркотиков населением и станет базисом для всех программ снижения вреда.

Андрей Коршун,

врач-нарколог, главный внештатный нарколог

Черкасской облгосадминистрации,

директор благотворительного фонда «Инсайт»


Использованные материалы:

  1. Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС «Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа».
  2. 2006;de la Fuente et al (J Epidem Commun Health 2006; 60:537-542) HIV Prevalence Among IDUs in Three Spanish Cities That Differ in Startup of Methadone Maintenance Treatment Capacity.Spain. Web:http://www.quest4quality.nl/euromethwork/index.php?page=76&item=68
  3. Dr. Robert Newman «Methadone treatment: common questions, a common answer”
  4. Andrew Byrne «Methadone in the Treatment of Narcotic Addiction».1998.
  5. Andrew Preston «The Methadone Handbook». 1996.
  6. Patrick J. Aeberhard «The Politics of harm reduction in France”. VI-th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm in Florence, March 1995.
  7. Annette Verster & Ernst Buning  “Сritical questions examined”.2005.
  8. Mathias R. High-risk sex is main factor in HIV infection for men and women who inject drugs. NIDA Notes 2002/2003; 17: no.2
  9. Langendam MW, van Brussel GH, Coutinho RA, van Ameijden EJ. Methadone maintenance treatment modalities in relation to incidence of HIV: results of the Amsterdam cohort study. AIDS 1999; 13 (13): 1711-1716
  10. Линский И. В. О заместительной терапии наркоманов метадоном и не только о ней [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. — Харьков, 2005.
  11. EU Drugs Strategy (2005-2012). COUNCIL OF THE EUROPEAN UNION. Brussels, 22 November 2004
  12. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Web: http://www.emcdda.europa.eu/
  13. Lois A. Fingerhut, Office of Analysis and Epidemiology, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. Increases in Methadone-Related Deaths: 1999-2004.
  14. Web:http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/methadone1999-04/methadone1999-04.htm
  15. Томас Халлберг «Как организовать эффективную работу против наркотиков». Организация «Города Европы против наркотиков».
  16. USA. Department of Health and human services.  Substance Abuse and Mental Health Service Administration «Opioid Drugs in Maintenance and Detoxification Treatment of Opiate Addiction».  [Federal Register: January 17, 2001 (Volume 66, Number 11) ] [Rules and Regulations] [Page 4075-4102] From the Federal Register Online via GPO Access [wais.access.gpo.gov]. Web: http://dpt.samhsa.gov/regulation.htm
  17. Приказ Министерства здравоохранения Украины № 846 от 20.12.2006   «  О мерах по организации ВИЧ/СПИД профилактики и заместительной поддерживающей терапии для потребителей инъекционных наркотиков». 


Понравилось? Поделись интересным материалом с друзьями!