Эффективное лечение зависимостей Наркомания Социум и наркотики США. Смерти от отравления наркотиками: национальная эпидемия

США. Смерти от отравления наркотиками: национальная эпидемия

Уровень смертей от непреднамеренных передозировок наркотиками за последние два десятилетия увеличился настолько значительно, что сейчас может рассматриваться как эпидемия. Недавно Medscape организовала обсуждение между Леонардом Паулоззи, доктором медицины, магистром здравоохранения, эпидемиологом Центра по контролю заболеваемости и профилактике США, психиатром Ричардом Уэйслером и Ашвином Паткаром, доктором медицины, Членом Королевского колледжа врачей, изучающего проблемы непреднамеренных передозировок.

Непреднамеренные отравления наркотиками. Предпосылки.

Доктор Уэйслер: Лен, я знаю, что смертность от непреднамеренных отравлений наркотиками увеличиваются очень быстро. Как Центр по контролю характеризует эпидемию? Ведь установлено, что в США уже больше десяти лет наблюдается значительное увеличение смертности от непреднамеренных передозировок наркотиками.

Доктор Паулоззи: В целом, об эпидемии в здравоохранении говорят, когда наблюдается резкое увеличение над обычными показателями, характеризующими здоровье населения. Термин традиционно применяется по отношению к инфекционным заболеваниям. Однако мы действительно применяем его к другим состояниям, включая травмы, и я бы сказал, исходя из размеров или темпа нарастания, состояния могут квалифицироваться как эпидемия по определению.

Доктор Уэйслер: Я тоже согласен с таким определением. Как преподаватель и клиницист, рассматривая как национальные данные, так и данные отдельных штатов, я бы назвал это эпидемией. Я очень рад, что мы прямо говорим сегодня о природе эпидемии смертей от непреднамеренных передозировок наркотиками и о шагах, которые общество в целом и мы, медицинские работники, можем предпринять для уменьшения риска для наших пациентов, и в то же время улучшить показатели здоровья. В противном случае, если смертность от непреднамеренных передозировок наркотиками останется такой же  как в 2007 году, то примерно столько же американцев погибнет от непреднамеренных передозировок в следующие 10 лет, сколько сейчас проживает в таких городах как Ньюарк в штате Нью-Джерси, Анкоридж в штате Аляска или Сент-Поль в штате Миннесота.

Мэдскейп: Доктор Паулоззи, какое определение Вы можете дать непреднамеренным или случайным передозировкам?

Доктор Паулоззи: Отравлением можно назвать действие слишком большой дозы любого вещества. Отравление наркотиками это то, что люди обычно называют «передозировкой наркотиками». Мы назвали их «непреднамеренными» - термин, который мы предпочитаем «случайному», когда человек не имел намерения причинить себе вред. В настоящее время для большинства случаев передозировок в Соединенных Штатах характерно то, что люди намеревались употребить наркотик, но не намеревались причинить себе вред. Если они действительно имели намерение навредить себе, передозировка классифицируется как самоубийство.

Мэдскейп: И мы говорим как о легальных, так и нелегальных веществах, когда упоминаем непреднамеренные передозировки?

Доктор Паулоззи: Да. В эту общую категорию включаются непреднамеренные и случайные передозировки. Есть подкатегории для незаконных наркотиков, таких как героин или кокаин,  наркотиков, выписываемых по рецепту и наркотиков, отпускаемых без рецепта. Однако статистика смертей от передозировок, о которой вы слышите, обычно не включает смерти, связанные с алкоголем.

Мэдскейп: Могли бы вы высказать свое мнение об исключительной важности этой проблемы?

Доктор Паулози: Я думаю, что самая поразительная вещь, которую мы заметили, рассматривая обзорные данные – беспрецедентный рост уровня смертности, связанный с передозировкой наркотиками. В 1970-х и 1980-х годах ежегодный уровень смертности составлял менее 2 смертей на 100.000 населения в год. Однако, начиная с 1990-х, уровень начал сильно увеличиваться, так что к настоящему времени мы приближаемся к 9 или 10 смертям на 100.000 человек в год. Как основная причина   травм и смертей, отравление наркотиками превысили другие ведущие причины смертности  и теперь занимают второе место вслед за авариями на автотранспортных средствах (диаграмма 2).


Диаграмма 1. Уровень смертей от непреднамеренных передозировок


Диаграмма 1. Уровень смертности от непреднамеренных передозировок в Соединенных Штатах. 1970-2006 годы.

Центр по Контролю Заболеваний и Профилактике.


Диаграмма 2. Уровень смертей от передозировок наркотиками по штатам. 2006


Диаграмма 2. Уровень смертей от передозировок наркотиками по отдельным штатам в США. 2006 год

Центр по Контролю заболеваемости и Профилактике


С того времени как автомобили стали широко использоваться в Соединенных Штатах,  автокатастрофы были ведущей причиной травм и смертей в течение 80 лет. Теперь мы видим, что уровни смертности от этих двух причин становятся близки друг к другу, и в 2006 году в 16 штатах число несчастных случаев со смертельным исходом,  связанных с наркотиками, уже превзошли смерти, связанные с автомобильными авариями. Так что с точки зрения нанесенного ущерба это  беспрецедентное событие можно назвать «фармакоэпидемией».

Доктор Уэйслер: Я бы тут добавил, что рассматривая данные отдельных штатов, я увидел, что смерти от передозировок превзошли одновременно смерти вследствие автомобильных аварий и самоубийств. Последние данные из Огайо (диаграмма 3) показывают, что смерти от передозировок превзошли смерти от автоаварий и самоубийств; поэтому они стали действительно большой проблемой здравоохранения.


Диаграмма 3. Количество смертей от авт.аварий самоуб. непредн. отр.наркотиками по годам. Огайо. 1999-2008.

Диаграмма 3. Количество смертей от автомобильных аварий, самоубийств, непреднамеренных отравления наркотиками по годам. Огайо. 1999-2008.


Доктор Паулози: Мы говорим в настоящее время о приблизительно 35.000 смертей в год от самоубийств в США в 2007 году, и о 27.500 несчастных случаев со смертельным исходом от непреднамеренных отравлений наркотиками, так что в целом для страны непреднамеренные передозировки пока еще позади самоубийств.

Доктор Уэслер: Во многих штатах, этот рост продолжается и после 2007 года.

Доктор Паулози: К сожалению, данные смертности по стране немного запаздывают. Так что самые последние данные, которыми мы располагаем, за 2007 год. Мы также наблюдаем тенденции  данных о смертности. Если, например, мы возьмем  данные отделения неотложной помощи Сети по предупреждению злоупотребления наркотиками, то в 2008 году увидим тут продолжающийся рост посещений сайта по немедицинскому использованию рецептурных наркотиков, в особенности, опиоидов и бензодиазепинов.

Медскэйп: Доктор Паткар, не хотите прокомментировать размер непреднамеренных передозировок, или возможно то, с чем вы сталкиваетесь в своем штате Северная Каролина?

Доктор Паткар: Я бы только повторил, что уже сказано Леном и Риком. В Северной Каролине уровень приблизительно такой же. 200% увеличение в 2008 году по сравнению с цифрами десятилетней давности. Как причина смертей, передозировки позади только автомобильных катастроф и немного позади самоубийств. Но насколько я знаю, уровень роста как причины смертности сильно превышает уровни ростаот многих других причин.


Выясняя причину

Медскэйп: Действительно ли мы знаем, что вызывает эпидемию и откуда эти медикаменты и наркотики идут?

Доктор Уэслер: Я был поражен глядя на недавние данные, полученные из Департамента здравоохранения Огайо, которые позволяли проследить количество выписанных в миллиграммах опиоидов на 100000 населения. Они являются почти зеркальным отображением увеличения количества смертей от непреднамеренных отравлений наркотиками.

Я не знаю, наблюдается ли такое в каждом штате, но в период между концом 1990-х годов вплоть до 2007 года, наблюдается резкое увеличение количества выписанных миллиграммов опиоидов на 100.000 населения, количества назначений, а также уровня смертности от непреднамеренных отравлений. Что вы думаете об этом, Лен? Является ли это фактом для большинства штатов?

Доктор Паулози: В большинстве штатов это так. Мне было бы действительно трудно найти штат, который бы не показал увеличения использования опиоидов. Мы сделали те же графики для США, используя данные Управления по борьбе с наркотиками. Изменения значительные. В 1997 году, первом году содержащим такие сведения, было отпущено приблизительно 100 мг опиоидов на человека в США. К 2006 году эта цифра составляла приблизительно 600 мг на человека, что указывает, по крайней мере, на 6-кратное увеличение количества отпущенных опиоидов между 1997 и 2006 годами (диаграмма 4). Эта тенденция довольно четко прослеживает подъем уровня смертности от непреднамеренных передозировок.


Диаграмма 4


Диаграмма 4. Смерти от непреднамеренных передозировок от опиоидных анальгетиков с параллельным уровнем продаж опиоидных анальгетиков  на душу населения в морфиновом эквиваленте по годам. США. 1997-2006.

Центр по контролю заболеваний и профилактике США


Медскэйп: Как Вы думаете, кто несет наибольшую ответственность в росте непреднамеренных передозировок?  Доктора, выписывающие рецепты в больших количествах, в том числе и в случаях, когда в этом нет необходимости? Фармацевтические компании? Правительство, которое поощряет более решительные меры для контролирования состояний, сопровождающихся болью? Я допускаю, что это может быть многофакторное воздействия?

Доктор Паулози: Это трудный вопрос. Я думаю, как Вы уже и предположили, существует много факторов. Я думаю, что увеличивающееся использование опиоидных анальгетиков, так же как и других психотерапевтических лекарств, которые часто сопровождают опиоиды при передозировках, делают рост весьма вероятным. По крайней мере, это являлось пусковым фактором в увеличении смертей от передозировок.

Доктор Уэйслер: Возвращаясь к 1997 году, можно видеть, что в некоторых штатах, и даже на федеральном уровне, предпринимались шаги к изменению медицинской практики для улучшения помощи людям с болевыми синдромами и получающим лечение вне лечебных учреждений. Вскоре после этого  начался подъем в увеличении смертности. Для медицинской отрасли это трудный балансирующий момент, требующий оценки различных ситуаций и соответствующих требований, поскольку мы хотим обеспечить для наших пациентов комфортабельные условия, когда они действительно нуждаются в облегчении боли.

Мы ознакомились с базой данных компании Вериспан о выписывании генериков в США. Он показывает, что гидрокодон/ацетаминофен к 2008 году, бесспорно являлся генериком номер один по количеству выписанных рецептов в стране. Количество рецептов приблизительно составило 121 миллион, не считая лекарств, куда он входил как составная часть. Следующим препаратом по частоте выписываний был лизиноприл с 70 миллионами рецептов, и симвастатин с уровнем в 60 млн рецептов.  Выписывание антидепрессантов даже близко не подходит к этим цифрам. Оксикодон/ацетоминофен также шел в гору с 26 млн рецептов. Ежегодные данные мониторинга по использованию наркотиков наводят на мысль, что около 10% старшеклассников средних школ употребляют выписываемые опиоиды; 3% употребляют кокаин; и почти 1% употребляют героин.

Ацетаминофен явялется активным метаболитом фенацетина, когда-то очень популярного анальгетического и антиперитического средства. В отличие от фенацетина и его комбинаций, парацетамол не рассматривается как канцирогенное вещество в терапевтических дозах . Слова ацетаминофен (используемое в США, Канаде, Японии, Гонконге, Иране и Колумбии) и парацетамол (используемое повсеместно) оба происходят от химического названия соединения: para-acetylaminophenol  Иногда, оно просто сокращается до APAP, acetyl-para-aminophenol.

Несмотря на некоторые различия, когда мы просмотрим данные различных штатов, обнаружим, что очень большому проценту людей, умерших от непреднамеренных передозировок, были выписаны гидрокодон, метадон, оксикодон или другие подобные  противоболевые соединения – очень, очень высокий процент.

Пациенты

Медскэйп: Доктор Уэйслер, могли бы Вы дать оценку  распределению населения по возрастным группам, умершим от непреднамеренных передозировок наркотиками? Это не совсем то, что Вы ожидали, не так ли?

Доктор Уэйслер: Возраст до 14 лет, по - видимому, не представляет большого риска, хотя всегда присутствует некоторый риск для малышей, случайно завладевшими этими препаратами. В процентном отношении в зоне наибольшего риска находятся 45-54 летние. За ними следуют 35-44 летние. Недалеко позади находятся 25-34-летние; подростки и 15-24 летние идут следом. И затем 55-64-летние. Уровень смертей при непреднамеренных передозировках у мужчин выше, чем у женщин, хотя у последних уровень смертности повышается быстрее, чем у мужчин.

Однако, я могу вам сказать, что лично общался с семьями, которые потеряли близких родственников, погибших от непреднамеренных передозировок. Ашвин, я думаю у вас есть такой же опыт?

Доктор Паткар: Если говорить на языке уровня смертности, то возрастная группа 40-50 лет является наиболее опасной. Однако я также видел смертность в более ранних возрастных группах, особенно у 13-19 летних и двадцатилетних.

Медскэйп: Знаем ли мы как много из этих пациентов преднамеренно злоупотребляли этими наркотиками, а как много из них просто не знали как применять их и получили передозировки  по незнанию?

Доктор Паулоззи: У нас есть некоторая информация по этому поводу из исследований, проведенных в некоторых штатах. Центр по контролю заболеваемости и профилактике в 2006 году провел исследование в Западной Виржинии по передозировкам наркотиками.  Мы исследовали распространенность многих факторов риска, которые могли указать на немедицинское употребление опиоидов. Другими словами, мы отделили смерти, связанные с незаконными наркотиками.

При обследовании анамнеза жизни и заболевания выяснилось, что в этой группе оказалось приблизительно 78% людей, имевших в прошлом  злоупотребление наркотиками или алкоголем. 63% погибших имели, по крайней мере, один наркотик, который употреблялся систематически и на который они не имели рецепта и назначения. И 22% практиковали немедицинские способы употребления. Имеется в виду, что они, например, дробили свой Оксикодон, и вводили его внутривенно или интраназально.

21% умерших от передозировок за последний год встречались более чем с пятью врачами по поводу проблем с веществами, контролируемых законодательством. Все врачи говорили, что 95% смертей имели признаки, говорящие о немедицинском употреблении или злоупотреблении.  Это не означает, что у погибших отсутствовал болевой синдром, и возможно также, что многие из них начали принимать наркотики из-за болей. И однако, они практически все перешли на использование наркотиков таким способом, который им определенно не  предписывался.

Доктор Уэйслер: Мы не нарочно выбрали Огайо. Просто Департамент здравоохранения Огайо действительно проделал хорошую работу, изучив этот вопрос. У них было 4.8 млн рецептов на гидрокодон на 11.5 млн населения  штата. Так что получается, что каждый из 2.5 человек в штате имел рецепт на гидрокодон в 2008 году. В 2008 году в Огайо было выписано 2,7 млн рецептов на оксикодон, или 1 рецепт на 4 человека. С таким паттерном выписывания рецептов, совсем не трудно получить доступ к этим таблеткам. И, честно говоря, некоторые люди имеют от этого большие деньги. Как мне стало известно, цена на наркотики в аптеке может составлять одну десятую от уличной цены на них.  Вы согласны, Ашвин?

Доктор Паткар: В Северной Каролине оксикодон стоит приблизительно от 75 центов до 1 доллара за миллиграмм, так что 80-ти миллиграммовая таблетка может быть куплена за 60-80 долларов.

Доктор Уэйслер: Итак, флакон со 100 таблетками оксикодона по 80 мг в аптеке без страховки может стоить приблизительно 750 долларов. Когда вы позанимаетесь математикой и умножите 60-80 долларов на 100 вы получите кучу денег.

Если взять страну в целом, уровень смертности от непреднамеренного употребления наркотиков оказывается выше там, где выше уровень бедности. Я не знаю, то ли бедность является фактором, который стимулирует этот уровень, то ли безработица.

Доктор Паулоззи: Да, в Западной Виржинии наблюдалась значительная связь между уровнем смертности от наркотиков и процентом населения находящихся ниже уровня бедности. В исследовании, опубликованном в Еженедельном докладе заболеваемости и смертности(Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)) (эпидемиологический сборник США), мы видим, что люди, которые стали членами программы Мэдикэйд в Штате Вашингтон имели в 6 раз большую вероятность умереть от передозировки наркотиками, вызванных рецептурными опиоидами, чем люди не находящиеся в программе Мэдикэйд.

Доктор Уэйслер: Да, и в этой же самой статье говорится о группе пациентов программы Мэдикэйд, имевших даже больше осмотров и больше внимания, и несмотря на это – более высокий уровень смертности от непреднамеренных передозировок. Правильно?

Доктор Паулоззи: Да. Большинство штатов имеют ограничения по приему в программу Мэдикэйд и организовывают программу, которая иногда на разговорном языке называется «привязкой». Программа выявляет по своим записям лиц, занимающихся посещением врачей для получения наркотических средств (Doctor shopping), игнорируя информирование их об этом факте, или получающих одни и те же рецепты. Такие пациенты включаются в программы, где они могут видеть 1 врача и 1 фармацевта для получения контролируемых препаратов. Но несмотря на это в  штате Вашингтон, эта группа все равно имела вероятность в 90 раз большую умереть от передозировки, чем люди, которые не были в Мэдикэйд.

Доктор Уэйслер: Изучая доступные данные, я заметил еще одну вещь. В некоторых штатах люди, живущие около границ, и имеющие возможность легко перебираться в другие штаты, имеют более высокие уровни передозировок. На данный момент программы, проводящие мониторинг выписывания рецептов, содержат информацию, получаемую только от их собственных аптек. Таким образом, если Вы практикуете, например, в Огайо, у Вас не будет информации  по Кентукки или Западной Виржинии, если человек не зарегистрирован в более чем одном штате. Пациенты, которые могут получать одновременно услуги у нескольких докторов, могут умышленно пересекать границу для получения рецептов у врачей. Таким образом, проследить выписку лекарств, находящихся под контролем, будет значительно труднее.

Таким образом, я нахожу мониторинговые программы для контролируемых веществ чрезвычайно полезными. В программах сравнительно легко зарегистрироваться, и там можно легко узнать, какой медикамент ваш пациент получает, какие учреждения он посещает, какие аптеки он предпочитает. Злоупотребление контролируемыми препаратами может быть временами умышленным, но неблагоприятные последствия могут также иметь место благодаря ошибкам в приеме лекарства, как результат забывчивости или другого состояния.

Лен, несколько ранее Вы упомянули бензодиазепины. Во Флориде, кажется, 705 человек зарегистрированы врачами как умершие в 2008 году от алпразолама. Смерть от алпразолама самого по себе произошла в 12 случаях из 705 умерших,  для которых алпразолам способствовал их смерти. Однако, когда алпразолам и другие бензодиазепины, использующиеся для терапии тревоги и расстройств сна, принимаются в комбинации с опиатами, другими противоболевыми средствами или алкоголем, уровень смертности становится значительно выше.

Лекарства

Медскэйп: Говоря о бензодиазепинах и оксикодоне, может ли кто - либо из вас дать объяснение, какие конкретно лекарства вызывают наибольшее беспокойство. И как в целом весь профиль медикаментов изменился за последние годы? В прошлом незаконные вещества, такие как героин и кокаин, были основными виновниками смертей и как это изменилось?


Диаграмма 5. Смертность от непреднамеренного употребления наркотиков от главных


Диаграмма 5. Смертность от непреднамеренного употребления наркотиков от главных типов наркотиков. США. 1999-2006.

Центр по контролю заболеваемости и профилактике.


Доктор Паулоззи: Трудно идентифицировать медикаменты, представляющие наибольший риск. Мы знаем из данных о смертности, что наркотики в большинстве случаев виноваты в передозировках – метадон, оксикодон, гидрокодон – медикаменты, назначаемые в наибольшем количестве (диаграмма 5).

Из препаратов бензодиазепинового ряда, несомненно алпразолам наиболее часто используется для немедицинского употребления.

Доктор Уэйслер: Алпразолам является также и наиболее часто выписываемым препаратом. Если у нас есть 45 млн рецептов на препарат, как определяют данные Вериспана в 2008 году, то это  является высоким показателем.

Многие погибшие от передозировок не являются даже пациентами. Они просто одалживают обезболивающие препараты и другие медикаменты у друзей, или такие препараты даются на вечеринках. Некоторые покупают их у друга, родственника или знакомого студента или дилера. У них даже нет инструкции как применять эти мощные медикаменты, и они могут сказать: «Что-то я неважно чувствую себя сегодня. Возьму-ка  я и приму еще одну таблетку дополнительно, или скомбинирую их вместе. «Лен, какова у вас оценка ситуации за последнее десятилетие, когда эти препараты стали более распространены?».

Доктор Паулоззи: Я согласен с вами, что существует общее представление у людей, употребляющих наркотики, что если это рецептурное лекарство, то оно более безопасное, чем незаконный наркотик. Обычно, люди употребляют наркотики, приобретенные по рецептам, не инъекционным путем в отличие от героина, например. Также, общий резон состоит в том, что такие препараты являются безопасным продуктом. От него невозможно получить инфекционную болезнь; он сертифицирован Администрацией по контролю за продуктами питания и лекарствами. Также, вероятнее всего, существует представление о лекарствах, полученных по рецептам, и безрецептурными лекарствами, что если 1 таблетка оказывает действие, то 2 будут оказывать еще более лучшее действие. Люди занимаются самоназначением, корректируют свои дозировки, и делятся этими средствами с друзьями. Если это действует на меня, то почему не поделиться с другом и предложить, чтобы он попробовал это.

Доктор Уэйслер: Алкоголь часто является частью этого рецепта. Умершие люди, употребляющие опиаты и бензодиазепины, часто в то же самое время пьют – и часто пьют очень много. Употребление алкоголя действительно увеличивает шансы ошибки. Я знаю, что мы в первую очередь говорим о непреднамеренном отравлении, но давайте коснемся суицидов.

В 2007 году было 35.000 самоубийств в стране. Кроме того, в 2003 году Офис прикладных исследований  как ответвления исследования по Злоупотреблениям наркотиками и психического здоровья, дает цифру в 348.830 попыток самоубийств индивидуумами в возрасте старше 18 лет. В 2004 году приблизительно 106.079 посещений были связаны с попытками совершения суицидов на почве употребления опиоидных наркотиков и бензодиазепинов людьми старше 18 лет. Другое исследование, использующее Систему национальной регистрации насильственных смертей, выявило, что в 16 штатах одна треть умерших от самоубийств дали позитивный тест на алкоголь; около 1/5 имели подтверждение приема опиатов, включая героин и выписанные обезболивающие. Для женщин отравление было самым распространенным методом самоубийства – 40,3%. Мы знаем, что часто люди, покончившие самоубийством, начали обдумывать этот шаг в течение очень короткого времени. Кстати,  недавнее исследование в Австрии показало, что приблизительно 47% участников раздумывали о самоубийстве в течение менее 10 минут перед тем, как они сделали попытку.

Если Вы пьете, и в то же время принимаете бензодиазепины и/или опиоиды, шанс импульсивности с высокой вероятностью усиливается. И увеличивается не только риск непреднамеренных передозировок, но и самоубийств. Другое исследование  Отдела профилактики злоупотреблений наркотиками и психическими заболеваниями Министерства здравоохранения и социальных услуг США в 2006 году ясно показало повышенный риск суицидов у людей, злоупотребляющих нелегальными наркотиками в течение последнего месяца. Риск совершения самоубийства увеличивается с 8,9% до 19%. Запойное пьянство также увеличивает риск попыток самоубийств с 9,1% до 13,7%.

Лен, как коронер решает, была ли смерть вызвана самоубийством или непреднамеренной передозировкой наркотиков?

Доктор Паулоззи: Коронер и патологоанатом обязаны по закону исследовать смерти, которые наводят на мысль о травме или умышленном повреждении или отравлении. Они проводят аутопсию в большинстве случаев. Они должны проводить токсикологическое исследование, когда есть подозрение на смерть, связанную с наркотиками или другими химическими веществами. Проводят исследование места смерти; проводят опрос; стараются получить историю болезни и даже записи о рецептах из мониторинговых программ по выписыванию рецептов по конкретному случаю, который они рассматривают.

Они изучают историю психического заболевания, историю суицидального мышления, суицидальные записки, затем компилируют все это вместе для того, чтобы сделать правильное заключение.

Доктор Уэйслер: Для меня как клинициста является действительно важным проводить терапию пониженного настроения, тревоги или психотического расстройства и стараться также принимать меры по поводу злоупотребления наркотиками и алкоголем. Таким образом я надеюсь уменьшить риск как самоубийств, так и смерти от непреднамеренных отравлений наркотиками. Мы не можем предотвратить каждый случай заболевания или каждую смерть, но мы можем предотвратить много смертей. Для того чтобы акцентировать внимание на проблеме, я могу сказать, что за одну неделю в Соединенных Штатах от самоубийств погибает столько же людей, сколько все союзники теряют в войне в Ираке и Афганистане за целый год.

Например,  в 2008 году в Северной Каролине 1016 людей погибли от непреднамеренного отравления наркотиками и 1160 от самоубийств. За этот же период времени 322 солдата погибло в союзных войсках, принимающих участие в войне в Ираке и 295 в войне в Афганистане. Так что самоубийства и непреднамеренные отравления наркотиками это большая проблема общественного здравоохранения. В Северной Каролине от наркотиков умерло в 2008 году в 3,5 раза больше людей, чем союзные войска потеряли в обеих войнах за этот же год. В национальном масштабе за каждые 3-4 дня мы теряем столько же людей от непреднамеренных отравлений наркотиками и самоубийств, как на войне в  Ираке и Афганистане за 2008-2009 годы. Хотелось бы, конечно, вообще не видеть потерь от обоих этих явлений.

Как клиницисты, мы ищем депрессию, биполярные расстройства, психотические расстройства, панические расстройства, которые могут иногда помочь нам объяснить самолечение и самоназначение этих препаратов. Ашвин, не хотите ли что-либо сказать об этом?

Доктор Паткар: Да, я думаю, если клиницист лечит кого-либо по поводу злоупотребления наркотиками или психического расстройства, они должны дать оценку обоим состояниям. Это реальность. Данные показывают, что половина пациентов с психическими расстройствами злоупотребляют наркотиками и наоборот. Иногда эти цифры даже могут быть более высокими. Даже если врач первичного звена собирается осматривать пациента с психическим расстройством или в связи с проблемами злоупотребления наркотиками, он или она должны учитывать оба состояния и обеспечить терапию обоих расстройств. Если вы осуществляете согласованные действия по лечению психических расстройств и злоупотребления наркотиками в одно и то же время, я думаю, прогноз весьма вероятно будет лучше, чем, если бы мы лечили каждое заболевание по отдельности. Групповое участие в программе Анонимных алкоголиков и Анонимных наркоманов или другие подобные подходы в составе лечебных программ могут быть очень полезными.

Знают ли клиницисты?

Медскэйп: Я знаю, что это сравнительно новые данные, но что вы думаете об  осведомленности сообщества докторов по этой проблеме?  Представители первичного звена здравоохранения? А также сообщество неврологов и психиатров?

Доктор Уэйслер: Я могу только сказать вам, что до систематизации данных по самоубийствам, я знал только об увеличении уровня смертности от метадона на протяжении последних десяти лет, и, до некоторой степени, от других опиатов. Однако я был просто ошеломлен, когда получил данные из департамента здравоохранения Северной Каролины (диаграмма 6).

Когда я увидел диаграмму, то был абсолютно поражен величиной увеличения смертей от непреднамеренных передозировок. Лен жил вместе с этой эпидемией и видел ее каждый день. Он старался обучать, адвокатировать полученные знания, написал массу замечательных статей в еженедельный эпидемиологический сборник заболеваемости и смертности и другие журналы и таким образом познакомился со многими другими людьми. Однако величина проблемы увеличивалась быстрее наших возможностей в обучении врачей и общественности и распространении информации о том насколько остра сейчас эта проблема.



Диаграмма 6. Смерти от отравлений наркотиками в Северной Каролине. 1999-2008.

Диаграмма 6. Смерти от отравлений наркотиками в Северной Каролине. 1999-2008.

Данные Центра по контролю заболеваний и профилактике.


Медскэйп: У вас было такое же ощущение, доктор Паулоззи?

Доктор Паулоззи: Я был очень расстроен тем фактом, что эти сведения крайне медленно находили отклик у поставщиков медицинских услуг, особенно у представителей первичного звена. Я думаю, что поставщики услуг слышали о специальных предостережениях (блэк бокс), в которые Управление по контролю за продуктами и лекарствами (США) занесло такие наркотики как оксикодон и недавно, метадон. Однако я думаю, что люди думают, что эти передозировки являются относительно редкими неблагоприятными эффектами наркотиков. Хотя в реальности, на практике эти эффекты очень часто встречаются. Помещение в упаковку с лекарствами предупреждения не является единственной необходимой вещью. По моему мнению, все федеральные агентства должны делать больше для того, чтобы обратить внимание на эту проблему. Поэтому, по крайней мере, по данным 2008 года, мы не снизили уровень смертности.

ВВВ Соединенных Штатах, предупреждение в упаковке или предупреждение в черной упаковке ( black box warning,black label warning or boxed warning) – тип предупреждения, располагаемый на вкладке в упаковке выписываемого препарата, который может вызвать серьезные  неблагоприятные эффекты. Называются они так из-за черной окантовки, которая окружает сам текст предупреждения.


Доктор Уэйслер: Еще одна проблема заключается в том, что у многих использующих наркотики людей,  может не сформироваться толерантность к ним. Многие из этих  препаратов были созданы для людей, длительное время употребляющих опиаты, и в течение определенного времени  были на стабильной дозе. Что происходит, когда человек переходит на препарат с более длительным действием или на другие наркотики, эффект которых им не известен?


Говоря об эпидемии: Что должно быть сделано?

Медскэйп: В связи с этим возникает вопрос: что должно быть сделано? Является ли ответом комбинированный подход в обучении врачей и пациентов и мониторинговые программы за выпиской рецептов и /или оценка риска Управлением по контролю за продуктами и лекарствами и  смягчающие стратегии? Каков должен быть следующий шаг со стороны врачей?

Доктор Паулоззи: Центр по контролю и профилактике заболеваний дал некоторые рекомендации по опиоидным анальгетикам, которые вы можете найти на сайте Национального центра профилактики травм. Мы рекомендуем использовать опиоиды для купирования боли только после того, как убедимся, что они действительно необходимы, а также о том, что можно использовать наиболее малые эффективные дозы. Также мы рекомендуем то, что, в общем то, делается довольно часто – выборочное тестирование мочи на опиоиды и другие наркотики, особенно пациентов, возраст которых не достигает 65 лет. Мы говорим о средней возрастной группе и двадцатилетних – если они длительное время лечились опиоидами.

Мы рекомендуем отдавать себе отчет в том, следует ли пациента переводить на большие суточные дозы опиоидов, если нет улучшения. Мы говорим об эквиваленте в 120 мг морфина в день, как том моменте, при котором рекомендуется получить консультацию у специалиста по боли, для того чтобы определиться, что действительно происходит с пациентом. Мы также рекомендуем, чтобы лица, предоставляющие услуги по выписыванию опиоидов, пользовались мониторинговыми программами штатов, которые в настоящее время являются обязательными в 40 из них. Такие программы могут дать информацию о том, кто еще выписывает рецепты вашим пациентам. Я думаю, что это должно стать обязательным инструментом.

Все это должно быть сделано. Я думаю, что мы можем лучше использовать мониторинговые программы для выявления людей, которые явно используют наркотики не по назначению и привлекать их в специальные программы по лечению зависимости. Мониторинговые программы по выписыванию рецептов должны выявлять врачей, не являющихся специалистами по боли, но которые выписывают сотни рецептов в день, то есть выявлять так называемые «фабрики таблеток». Судя по всему, такие фабрики существуют в любом штате, и к ним надо принимать соответствующие меры. В некоторых случаях это потребует закон о чрезвычайных полномочиях для того чтобы определить, что именно может расцениваться фабрикой таблеток в данном конкретном штате. Следовательно, могут потребоваться чрезвычайные меры и изменения в законодательстве для контроля каналов распространения на черном рынке этих мощных наркотиков.

Доктор Уэйслер: Существует и такая точка зрения, что выписывание этих препаратов происходит потому, что они одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами. А раз они одобрены, они должны быть безопасными. Мы должны донести населению мысль, что это далеко не так, когда эти мощные препараты используются не так, как предписано. Эти меры включает в себя обучение всех взрослых, а также родителей, бабушек и дедушек, подростков, людей всех возрастов тому, что эти препараты могут представлять значительный риск, если они используются не по назначению. Люди, я думаю, также воспользуются потенциально полезными программами, такими как «дроп оф» программами, где люди могут снизить дозировки или вообще отказаться от наркотиков.

Медскэйп: Возможно, доктор Паулоззи вы можете что-либо сказать о роли отрасли в инициировании Управлением по контролю за продуктами и лекарствами новой инициативы – Оценка риска и смягчающие стратегии. Какую ответственность будут нести фармацевтические компании во всем этом?

Доктор Паулоззи: Управление по контролю за продуктами и лекарствами в настоящее время работает над оценками риска и стратегиями менеджмента в отношении длительно действующих форм опиоидов и надеется выпустить их в той или иной версии этим летом. Она обрисует подходы, которые фармацевтическая индустрия должна будет использовать  для управления риском. Не ясно, какое конкретно содержание должно быть у этой стратегии (оценка риска и смягчающие стратегии). Я думаю, что какая-то организация – я бы предпочел, чтобы это было федеральное агентство – проводила мониторинг за лекарствами после их сбыта, за тем, что происходит с распространением наркотиков, видами выписывания, тенденциями в распространении наркотиков, последствиями для здоровья населения.

Нам действительно в будущем необходимо выйти победителем в этом вопросе, подобрав наиболее уместный путь. И это может потребовать улучшения наших механизмов наблюдения, может быть используя мониторинговые программы за выписыванием лекарств, как орудия общественного здравоохранения, для того чтобы видеть, например, какова средняя доза у пациентов, или как много пациентов посещают 6 или более врачей для выписывания опиоидов. Существует много возможностей для использования этих данных. И я думаю  УКПЛ и фармацевтическая индустрия должны работать сообща с партнерами в общественном здравоохранении для разработки эффективных методов в отслеживании результатов. Мы должны действительно увидеть, как влияет законодательство на проблему вместо того, чтобы просто ждать пару лет появления новой статистики. Мы должны видеть в реальном времени, каково воздействие мер,  предпринимаемых в связи с существующей проблемой.

Доктор Уэйслер: Еще одна вещь, о которой вы говорили раньше, Лен. Приблизительно 1 из 5 людей, погибающих от непреднамеренного отравления наркотиками, занимается такими вещами, как шоппинг врачей, и имел 5 или более докторов для получения контролируемых веществ в прошлом году. И я не думаю, что вообще существует врач, которого пациенты не могли бы обмануть. Каждый раз, когда вы получаете данные из мониторинговых программ по выписыванию рецептов, вы обнаруживаете, что пациенты имеют 2,3,4,5 и 6 врачей, ни один из которых не знает о других врачах и что именно выписывается такому пациенту. Аптеки не знают о других аптеках, так что улучшение связи между всеми провайдерами таких услуг, как назначение сильных обезболивающих и бензодиазепинов, будет очень полезно в клиническом аспекте. Наличие мониторинговых программ по выписыванию рецептов в каждом из 50 штатов тоже будет очень полезным.

Доктор Паулоззи: Да, я думаю, что в исследование проблемы должны быть включены многие агентства – врачи, органы государственного регулирования, индустрия, общественность. Однако мониторинговые программы за выписыванием наркотиков являются очень полезными для наблюдения за структурой потребителей, и не только за потреблением опиоидов. Вы наверняка можете наблюдать за тем, что происходит с другими препаратами, такими как бензодиазепины.

Доктор Паткар: Еще один момент, на который я бы хотел обратить внимание – от 25% до 30%  пациентов до того, как обратились в клиники для боли, имели в анамнезе злоупотребление наркотиками. Таким образом, есть потребность координации работы между программами боли и программами лечения наркомании для того, чтобы лечить этих пациентов. Если такое лечение не будет координировано, то такие пациенты будут становится реальной проблемой и будут заканчивать свой путь злоупотреблением и передозировками.

Медскэйп: Доктор Паулоззи, можете ли вы сказать что вы и УКПЛ предпринимает, чтобы решить проблему непреднамеренных передозировок? Какова рода инициативы и исследования вы проводите?

Доктор Паулоззи: Мы работаем над целым рядом проектов в сфере образования, правоприменения, экономических стратегий. В сфере образования, нам представляется необходимым разработать рекомендации о надлежащем использовании опиоидов в системе Министерства образования. Существуют нормативы для использования опиоидов при хронической боли, но 40% назначений опиоидов делается в системе Министерства образования. Явление шоппинга докторов сильно развито в системе МО, так что мы считаем это приоритетом.

В сфере правоприменения мы бы хотели дать оценку законодательным актам штатов относительно шоппинга докторов и фабрик таблеток. Выяснить имеют ли они влияние на проблему. В сфере  экономических стратегий мы думаем, что программы Медикэйд и страховые компании захотят что - либо предпринять для идентификации этой проблемы, потому что она стоит им больших денег. Мы работаем для получения некоторых стоимостных оценок замкнутых программ Медикэйд, другими мерами, предпринимаемыми страховыми компаниями, такими как  предшествующая авторизация для идентификации пациентов с риском, целью которых является недопущение злоупотребление наркотиками, своевременный перевод таких пациентов в программы лечения наркомании для получения лучших результатов.

Я бы сказал, что мы стараемся предложить реальную доказательную базу к политике принятия решений, которую мы проводим, как на федеральном уровне, так и на уровне штатов.

Доктор Паткар: Я согласен, что усилия должны включать улучшение обучения, мониторинг, регулирование и политику одновременно с разработкой опиатных анальгетиков, которые имеют меньший потенциал вызывания зависимости. Простая стратегия, которой клиницисты могут следовать, это советовать пациентам, которым выписаны опиоиды, закрывать препараты в ящиках и пересчитывать таблетки. У меня было несколько пациентов с зависимостью от опиоидов, которые получали наркотики из аптечек своих родителей, а те даже не знали об этом. Стоит знать практические стратегии, которые клиницисты должны внедрять для снижения риска назначения опиоидов – минимизация риска, мониторинг правильного применения препарата пациентами. Доктор Уэйслер уже говорил о системе мониторинга контролируемых веществ, принятых в некоторых штатах. Другие примеры включают в себя оценку риска развития наркомании у пациентов, которым выписываются опиоиды, наличие плана минимизации риска для таких пациентов, который включает в себя назначение ненаркотических анальгетиков, исследование мочи пациентов, получение лекарства в одной аптеке,  лечение коморбидной наркотической и психиатрической патологии. Клинические рекомендации для более безопасного назначения опиоидов были опубликованы Американской академией медицины боли (American Academy of Pain Medicine) и медицинскими комиссиями Северной Каролины и Пенсильвании. Я буду поддерживать клиницистов, внедряющих эти рекомендации для выписывания опиатов в случае хронических болей.

Я бы высказал свое мнение, что Мониторинговая Система за Контролируемыми Веществами Северной Каролины является, насколько я знаю, такой же, как и программы мониторинга за выписыванием наркотиков. Я думаю, что около 35 штатов работают с мониторинговыми программами по назначению наркотиков и 5-7 штатов дали разрешение для внедрения ее у себя. Они не все могут иметь такой же хороший доступ к данным, как  Мониторинговая Система за Контролируемыми Веществами, но я думаю понятно, что мы говорим об одном и том же, что внедряется в разных формах почти во всех штатах.

Доктор Уэйслер: Я бы повторил то же самое, что Лен и Ашвин сказали, что очень важны выявление и эффективное лечение людей с психическими нарушениями и злоупотребляющими различными веществами. Будем надеяться, такой подход будет одновременно предотвращать и уменьшать частоту случаев заболеваний и использования наркотиков. Мы также должны принимать во внимание огромные экономические потери общества, семей, отдельных индивидуумов, которые могут быть связаны с неправильным использованием лекарств. Почти все время мы видим как злоупотребление наркотиками, психические проблемы со здоровьем превращаются в  юридические проблемы, такие как распространение наркотиков и другие преступления.

Несколько лет назад в Американском журнале медицинской ассоциации было напечатано очень интересное исследование 25000 заключенных в различных штатах, округах, федеральной системе. От 35 до 54% людей, которые были интервьюированы имели манию; от 16% до 30% имели симптомы глубокой депрессии; 10-24% имели признаки психотических расстройств таких как иллюзии и галлюцинации. Как говорилось раньше, если у человека есть серьезные психические заболевания, шанс иметь коморбидное злоупотребление наркотиками или зависимость от них многократно возрастает, так же как и риск преступлений и проблем с законом.

Еще один последний вопрос, Лен: Я просматривал некоторые данные по Виннипегу, Канада. У них также значительное увеличение смертей от непреднамеренных передозировок. Много людей умерло среди тех кто действительно был в листе ожидания на метадоновую программу. Как вы думаете, является ли это Североамериканской проблемой? Или это проблема присуща всему миру.

Доктор Паулоззи: Я так думаю, что они рассматривали причины увеличения смертей как от употребления опиоидов, так и вредных последствий их применения. Но их уровень ниже нашего. Также одно время наблюдалось увеличение количества смертей от проблем связанных с наркотиками в Австралии. Однако  большинство сообщений, литературы по этому вопросу идет из США.

Медскэйп: Доктор Паулоззи, что вы хотите сказать в заключение?

Доктор Паулоззи: Суммируя все вышесказанное, я бы сказал, что в основе этого явления лежит наше намерение быть более  сострадательными в купировании боли. Но мы начали этот путь без полного понимания того, как сделать это хорошо или понимания того, как решить проблему. Мы, вероятно, недооценили риски драматического увеличения употребления опиоидных анальгетиков.

В целом, эта тема заслуживает огромного внимания. Спасибо всем за участие в этой встрече.

Медскэйп: Всем спасибо.

Перевод: Андрей Коршун

http://www.medscape.com





Понравилось? Поделись интересным материалом с друзьями!