Наркологическая помощь в Нидерландах

amsterdam В Нидерландах медицинские учреждения финансируются главным образом страховыми фондами. Государство же финансирует профилактические программы, науку и медицинское образование. Социальные службы финансируются из различных источников, сотрудничают с медицинскими учреждениями.

Врач общей практики - основа первичного звена здравоохранения в Нидерландах. Система наркологической помощи начала формироваться в 30-е годы XX столетия. С 1953 г. в стране была учреждена Федерация помощи алкоголикам (FZA), на ее базе в 1988 г. был создан Нидерландский институт алкоголизма и наркомании (NIAD). Институт проводит необходимые исследования, анализирует ситуацию в стране, разрабатывает рекомендации для правительства, координирует работу консультативных центров и занимается подготовкой кадров. Национальную систему наркологической помощи образуют Консультативные центры для страдающих алкоголизмом и наркоманией (CAD), которые являются независимыми от системы амбулаторной психиатрической помощи. В Консультативных центрах работает около 1000 профессионалов - медсестры, социальные работники, психологи и психиатры. На муниципальном уровне реализуются проекты в области наркологической помощи с собственными источниками временного финансирования. В масштабах всей страны осуществление таких проектов обеспечивает предоставление рабочих мест 500 профессионалам. Коечный фонд насчитывает около 800 коек, 150 из которых — для лечения больных наркоманией. Система наркологической помощи финансируется государством, однако учреждения, как правило, получают финансовую поддержку из муниципальных бюджетов, благотворительных фондов и других источников. Вся система государственной наркологической помощи является бесплатной для пациентов.

На протяжении длительного времени в Нидерландах хранение и продажа каких бы то ни было наркотиков, кроме как для медицинских или научных целей, являются противозаконными. Однако в 1976 г. в законодательство страны были внесены изменения, в результате которых были выделены "сильные" наркотики (hard drugs), "представляющие неприемлемый риск", и "лёгкие" наркотики (soft drags), в отношении которых правительство Нидерландов заняло позицию "терпимости", т. е. толерантного отношения к употреблению, хранению и продаже их в небольших дозах. Решение проблемы наркомании в Нидерландах нередко подвергается серьёзной критике со стороны других стран. Однако одним из контраргументов в пользу проведения такого рода политики Нидерландами служит то, что в стране удалось взять под государственный контроль ситуацию с употреблением наркотических средств и уменьшить масштабы связанных с этим медико-социальных проблем.

В стране широко развёрнуты программы первичной, вторичной и третичной профилактики наркомании. В первичной профилактике реализуется "out-reach" стратегия, когда профилактические действия осуществляются непосредственно в группах высокого риска или в ситуациях, сопряжённых с высоким риском употребления психоактивных веществ. Примером может служить профилактическая деятельность профессионалов на молодёжных дискотеках, в школах, в местах "тусовок" групп повышенного риска. Помимо профилактической цели, такая тактика позволяет получить ценную информацию об имеющихся в той или иной среде тенденциях в отношении употребления психоактивных веществ. В школах основной акцент делается на повышение компетентности в этих вопросах учителей. Эффективной формой установления контактов с наркоманами, а также формой профилактики, является особая телефонная линия. Вторичная профилактика нацелена на раннее распознавание возникающих проблем и своевременное решение путем выполнения соответствующих программ помощи. Значительное место в этом процессе отводится взаимодействию полиции, социальных служб и врачей общей практики.

В третичной профилактике основной акцент делается на снижение вредных последствий зависимого поведения как для пациента, так и для общества. Многие формы третичной профилактики реализуются в рамках стратегии "снижения вреда". В Амстердаме принято следующее определение концепции снижения вреда: "Если человек, употребляющий наркотики (мужчина или женщина), не способен или не желает отказаться от употребления наркотиков, то ему должна быть оказана помощь по снижению вреда, причиняемого себе и другим". Из определения следует, что понятие вреда включает в себя ущерб, причиняемый не только наркоману, но и окружающим, а службы здравоохранения должны оказывать помощь любому человеку, употребляющему наркотики независимо от вида наркотического вещества и клинического диагноза (зависимость, злоупотребление или эпизодическое употребление). Концепция снижения вреда была разработана в конце 70-х годов, когда стало очевидным, что усилия по первичной профилактике имеют незначительный эффект, а нацеленность при лечении на полное прекращение употребления наркотических веществ является во многих случаях сверхоптимистичной и нереальной.

Основным компонентом в стратегии снижения вреда являются метадоновые программы. В Амстердаме накоплен опыт реализации метадоновых программ с применением двух тактик, зависящих от степени доступности метадона наркоману. Одна из тактик, при низком пороге доступности метадона, реализуется в рамках проектов муниципальной службы здравоохранения, а другая тактика, предполагающая относительно высокий порог доступности, реализуется в Джеллинек-центре.

К обязательным требованиям, предъявляемым к пациентам при назначении заместительной терапии метадоном, относятся:

а)         медицинский контроль каждые 3 месяца;

б)        введение данных о клиенте в центральный метадоновый регистр (защищённый от несанкционированного доступа законодательством Нидерландов);

в)        отсутствие агрессии.

Муниципальная служба здравоохранения Амстердама развернула относительно широкий спектр проектов с использованием метадона:

1.  Амбулаторная помощь в клиниках наркоманам с серьёзными психиатрическими и социальными проблемами.

2.  Выписывание метадона "стабильным", т. е. ведущим упорядоченную жизнь клиентам (из 400 врачей общей практики, имеющихся в Амстердаме, 200 выписывают метадон своим пациентам, которые заносятся в центральный метадоновый регистр).

3.  Консультирование и обеспечение метадоном задержанных и арестованных полицией наркоманов (один врач муниципальной службы здравоохранения ежегодно осматривает около 2000 наркоманов в полицейских участках и учреждениях).

4.  Консультирование и обеспечение метадоном пациентов больниц общего профиля. Четыре сотрудника муниципальной службы здравоохранения поддерживают постоянную связь со всеми больницами города.

5.  Использование метадона как одного из средств медикаментозной терапии опийной наркомании в Джеллинек-центре.

6.  Раздача метадона наркоманам в специальном автобусе.

По целевому назначению метадоновые программы можно разделить на три основные группы:

снижение вреда (поддерживающая/заместительная терапия) — программы муниципальной службы здравоохранения;

детоксикация с последующей заместительной терапией — программы врачей общей практики и Джеллинек-центра;

детоксикация с последующим воздержанием от употребления наркотиков — программы врачей обшей практики и Джеллинек-центра. Организация терапевтического процесса в Нидерландах представляет собой многоуровневую систему, включающую национальный уровень в масштабах всей страны, уровень одного учреждения, уровень конкретной терапевтической программы, а также уровень отдельно взятого терапевта.

Джеллинек-центр предоставляет свою помощь всем жителям Амстердама и его окрестностей (около 1 млн. жителей). Ежегодно ту или иную форму помощи в Джеллинек-центре получают около 5 тыс. человек с любой формой зависимости (включая патологическую склонность к азартным играм и неспособность контролировать количество принимаемой пищи). Ряд программ реализуется в тюрьмах. Все клиенты Джеллинек-центра имеют равные права на получение помощи, и предлагаемая терапия, прежде всего, сориентирована на удовлетворение потребностей пациента. Это предполагает унифицированный подход к оценке потребностей, для чего в Джеллинек-центре используется опросник ЕuropASI, представляющий собой Европейский вариант ASI (индекс выраженности аддикции). Этот опросник применяется во всех подразделениях Джеллинек-центра, где осуществляется первичный осмотр пациентов. В Амстердаме, как и в Нидерландах в целом, принята стратегия фокусирования на проблемах, которые являются следствием имеющейся зависимости человека от психоактивных веществ, наносящих наибольший ущерб, как самому пациенту, так и обществу в целом. Такой подход государства к проблеме наркомании усиливает в конечном счёте стремление пациента к преодолению аддиктивного поведения.

Обслуживающий персонал Джеллинек-центра в своей работе руководствуется следующими принципами:

—        ступенчатость помощи. Предполагается, что терапия начинается с непродолжительной по времени терапевтической программы, а в дальнейшем в зависимости от потребностей и самочувствия пациента может быть использована более сложная и продолжительная терапевтическая программа;

—        мультидисциплинарность, т. к. любой пациент представляет собой целый комплекс разнородных проблем, где помощь ему не может быть оказана каким-то одним специалистом. Так, наркомана характеризует наличие следующих типичных проблем: а) героиновая зависимость; б) проблемы с полицией; в) отсутствие образования и работы; г) плохие взамоотношения в семье. Если проблемы пациента мультидисциплинарны, то и подходы к терапии и профилактике болезни также должны быть мультидисциплинарны. В Джеллинек-центре работают представители следующих профессий: психиатры, психологи, терапевты (групповая практика), психотерапевты, медицинские сестры, работники социальных служб, лица, осуществляющие надзор за условно осуждёнными. Решения в отношении организации терапии для того или иного пациента Центра принимаются во время совместных обсуждений членами мультидисциплинарной профессиональной группы индивидуальных случаев с уточнением роли каждого специалиста в терапевтическом процессе;

—принцип соответствия заключается в том, что после стандартизированной оценки терапевтических потребностей пациента формулируются конкретные цели и предлагается терапевтическая программа. Реализация этого принципа становится возможной благодаря тому, что в Джеллинек-центре имеется целый ряд разнообразных программ;

—управление терапевтическим процессом (The principal of traject management). Необходимость реализации этого принципа основывается на том, что терапевтический процесс организуется в виде целого ряда дифференцированных вмешательств, терапевтических диагностических модулей и программ, которые выполняются разными специалистами, в разное время и в разных подразделениях Джеллинек-центра. Возникает необходимость в координации всего процесса терапии для обеспечения должной преемственности и соответствия терапии тем целям, которые были согласованы с пациентом в начале процесса помощи. Для иллюстрации может быть приведен пример организации терапевтического процесса для наркомана:

 

Модуль:

Исполнение:

Метадоновая терапия

Медицинский/сестринский департамент

Индивидуальная терапия

Консультант/социальный работник

Группа информации о СПИДе

Групповой терапевт 1

Группа профилактики рецидива

Групповой терапевт 2

Реабилитационный модуль

(Ре)образовательный департамент

 

Исполнение отдельных модулей может происходить либо одновременно, либо последовательно. В соответствии с принципом управления терапевтическим процессом за каждым пациентом закрепляется ответственный сотрудник центра (key person), который осуществляет координацию всего процесса диагностики, терапии и реабилитации. Обычно в этой роли выступает профессионал, который проводит диагностическую оценку состояния здоровья пациента и согласовывает с ним план терапевтических мероприятий. В приведенном выше случае таким лицом будет работник социальной службы, ответственный за индивидуальное консультирование. Этот работник должен осуществлять контроль за выполнением разработанного терапевтического плана и во время встреч с коллегами вносить необходимые коррективы.

С 1990 г. в Джеллинек-центре начали внедрять новый метод организации терапии на индивидуальном уровне — так называемая Проблемно-ориентированная оценка и регистрация  (The Problem-oriented Evaluation and Registration [PER]). Суть нового метода заключается в стандартизированном подходе к управлению терапевтическим процессом на индивидуальном уровне, что можно представить в виде следующей схемы:

Процесс диагностической оценки проблем пациента с формулировкой терапевтических задач => соглашение с пациентом — запись/ регистрация терапевтического плана и терапевтических задач => оценка успешности выполнения плана => продолжение терапии или пересмотр ее плана => заключительная оценка достигнутого и планирование дальнейших (после завершения терапии) действий, согласуемых с клиентом, => заключительная регистрация результатов терапии, формирование дальнейшего терапевтического плана или направление пациента при необходимости в другое лечебное учреждение.

 

По материалам В. Б. Позняка, О. В. Лисковского, В. В. Лелевич, Т. Л. Солодкой, М. А. Борковской

(Минский государственный медицинский институт, Гродненский государственный медицинский институт, Минский городской наркологический диспансер).

 



Понравилось? Поделись интересным материалом с друзьями!